强化阿托伐他汀防治经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病的效果及对炎症应激反应的影响

唐婷，麦李明，陈曦，裴静

(河北中石油中心医院肾内科，河北 廊坊 065000)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是一种通过注入造影剂对阻滞或闭塞的冠状动脉进行疏通的重要手术，但患者术后2～3 d内易并发造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)，肾损伤的机制可能与造影剂损伤肾小管、降低肾血流、破坏肾脏内的氧自由基平衡、氧化应激及炎症反应等有关[1]。目前，预防CIN的方式主要有合理控制造影剂的含量、动脉造影前给患者输入生理盐水进行水化治疗、肾脏代替法预防、服用血管收缩拮抗剂类的药物和抗氧化剂[2]。阿托伐他汀是一种兼具抗炎和抗氧化作用的药物，强化剂量的他汀类药物有抑制炎症、氧化应激反应、改善血管内皮功能等作用，对降低CIN发生有一定作用。本研究旨在探讨不同剂量的阿托伐他汀对CIN的预防效果及对炎症应激的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2020年12月河北中石油中心医院收治的100例行PCI的患者为研究对象，根据阿托伐他汀使用剂量不同分为观察组和对照组，每组各50例。本研究经院伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)满足PCI手术适应症的要求[3]；(2)术前进行肾功能检查各项指标均正常的患者；(3)术前3个月内未进行其他造影手术和服用他汀类药物的患者；(4)无血管收缩障碍的患者；(5)签署知情同意书的患者。排除标准：(1)心肾功能不全，或血流量不稳定的患者；(2)对他汀类药物过敏的患者；(3)3年内服用过肾毒性药物的患者。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 患者术前1 d和术后2 d连续口服阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司)，观察组剂量为40 mg/d；对照组剂量为10 mg/d，均为1次/晚。同时，两组患者静脉输入生理盐水并口服阿司匹林和氯吡格雷做常规治疗，阿司匹林首剂量300 mg，之后100 mg/d；氯吡格雷首剂量300 mg，之后75 mg/d[4]。手术前后间隔12 h静脉滴注0.9%氯化钠溶液进行水化治疗，滴注速度(0.5～1 mL)·kg-1·h-1，并依据患者心功能指标水平而适当调整。

1.2.2 PCI手术治疗 造影剂选择碘佛醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)，左、右冠状动脉造影单次剂量分别为2～10 mL和1～10 mL，必要时可重复注射，成人最大剂量不超过250 mL，若注射过程中出现不良反应，立即停止，直至反应消退。

1.3 观察指标

(1)肾功指标：采集患者术前1 d和术后48 h清晨空腹静脉血3 mL，1 200 rmp离心取上层血清，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)和肾小球过滤率(eGFR)水平；(2)血管功能指标：采用生物素双抗夹心酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)水平；(3)炎症因子和氧化应激因子水平：采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓过氧化物酶(MPO)、总抗氧能力(TAC)水平；(4)CIN发生率：根据改善全球结果 (KDIGO)发布的急性肾损伤(AKI) 分类和管理指南定义，术后48 h内SCr 绝对值增加≥0.3 mg/dL为AKI，将两组患者治疗效果分为有效(SCr绝对值升高<0.3 mg/dL)和无效(SCr绝对值升高≥0.3 mg/dL)，CIN发生率=无效例数/总例数×100 %[5]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标比较

术前，两组患者肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，两组患者血清BUN、Scr和Cys C水平均升高(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；eGFR水平均降低(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能指标的比较

2.2 两组患者血管功能指标比较

术前，两组患者血管功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，两组患者血清VEGF和NO水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；ET-1水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血管功能指标比较

2.3 两组患者炎症因子水平比较

术前，两组患者炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，两组患者血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均升高(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较

2.4 两组患者氧化应激因子水平比较

术前，两组患者氧化应激因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，两组患者血清SOD和TAC水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；MPO水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者氧化应激因子水平比较

2.5 两组患者CIN发生率比较

观察组CIN发生率(6.00%)低于对照组(24.00%)，差异有统计学意义(χ2=6.353,P=0.012)。

3 讨论

CIN是一种常见因使用高渗性造影剂导致的获得性急性肾损伤。目前，CIN主要以预防为主，如静脉输液水化治疗和服用他汀类药物等[6]。阿托伐他汀是一种还原酶抑制剂，能有效减少机体胆固醇的合成，可用于心血管疾病的治疗。近年有研究[7]发现，一定剂量的阿托伐他汀可有效预防CIN的发生。

Scr是诊断CIN的常用指标，PCI前后变化的绝对值≥0.3 mg/dL被认为是发生CIN的临界值。本研究结果显示，术后两组患者Scr水平均升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)，表明PCI前使用强化剂量的阿托伐他汀可降低CIN发生的风险[8]。表明，CIN诊断早期中肾功能的另一项指标Cys C比Scr更具有临床意义。本研究中，两组患者术后Cys C水平均升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)，也表明PCI前使用强化剂量的阿托伐他汀并发CIN的风险较低。观察组患者CIN发生率低于对照组(P<0.05)，进一步证实了上述结论，可能是强化剂量的阿托伐他汀可以维持肾功能指标在正常范围，保护了肾功能，有效阻止了CIN的发生。黄迪等[9]研究也发现，阿托伐他汀不仅对肾脏有保护作用，且在安全范围内增加剂量，保护效果也会增强，且不会因增大剂量而增加不良反应。此外，观察组患者eGFR水平高于对照组(P<0.05)，说明加大阿托伐他汀剂量可以改善肾小球过滤功能。

彭佳等[10]认为，造影剂对肾脏的损伤方式是使肾脏的血管强缩后发生血液阻滞，局部缺血。ET-1是收缩血管的重要激素。本研究发现，观察组患者术后ET-1水平低于对照组(P<0.05)，表明大剂量的阿托伐他汀可有效降低收缩血管相关激素的表达，减少血管异常收缩，维持正常功能。观察组患者术后血清VEGF和NO水平高于对照组(P<0.05)，表明强化剂量的阿托伐他汀不仅可以防止因缺血导致的肾脏损伤，还可以改善因收缩血管导致的血管内皮损伤。NO含量可扩张血管，减少内皮细胞分泌物，进而减小氧自由基堆积，减少血管炎症的发生，起到保护肾脏的作用。有研究[11]发现，阿托伐他汀可促进NO合成，保障血管内皮功能完好。此外，俞峰等[12]在探究不同剂量的阿托伐他汀对血管疾病患者的疗效时发现，该药剂量40 mg比20 mg效果好，表明高剂量能更有效的提高患者血管功能，与本研究结果一致。因此，阿托伐他汀可通过改善血管功能来保护肾脏不受损伤，且在安全剂量范围内，随着剂量的升高，疗效也会随之提。

NO和VEGF水平降低可以引起血管炎症反应，而造影剂对肾脏损伤的可能机制之一是由此引发的氧化应激反应[13]。因此，抗炎、抗氧化剂可用于预防和治疗CIN，而阿托伐他汀兼具抗炎和抗氧化作用。本研究结果显示，两组患者术后IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)，表明高剂量阿托伐他汀能有效抑制PCI后炎症的发生发展，对保护肾功能有积极意义。hs-CRP作为机体重要的炎性物质，是急性炎症的检测标志物。有研究[14]发现，hs-CRP联合Cys C对CIN有较好的预测价值，而本研究中，术后观察组患者该两项指标均低于对照组(P<0.05)，可以认为强化剂量的阿托伐他汀可以降低CIN发生的风险。SOD可以清除体内过多的氧自由基，本研究观察组患者术后SOD和TAC水平高于对照组(P<0.05)，表明强化剂量的阿托伐他汀可通过增加SOD的含量来调节氧化应激反应MPO是反映中性粒细胞功能的标志物，可促进氧自由基的产生，使机体发生诸多氧化反应而导致组织器官受损。本研究中，两组患者术后MPO水平均下降(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)，表明高剂量的阿托伐他汀不仅可以清除过多的氧自由基，还可以通过抑制氧自由基的产生来保护肾脏。

综上，强化剂量的阿托伐他汀能更有效防止PCI后CIN的发生，机制可能与改善血管功能，抑制炎症与氧化应激反应有关。