超声引导下SAPB及ESPB麻醉联合术后PCIA在乳腺癌改良根治术围术期的应用研究

王平，王培培，郭长春，赵志斌，栾恒飞

(连云港市第一人民医院麻醉科，江苏 连云港 222000)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，发病率较高，致病因素复杂，可能与饮食、环境等有关[1]。目前，治疗乳腺癌的方法较多，其中外科手术是治疗的重要措施。乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的常用术式，能彻底清除病灶，并对淋巴结进行清扫，但手术创伤大，切口疼痛程度较为剧烈，不利于术后恢复[2]。以往改良乳房根治术围手术期镇痛主要采用患者控制的静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效缓解疼痛，但大量阿片类药物容易产生各种不良反应[3]。近年来，超声引导下麻醉被广泛用于临床中，与传统麻醉镇痛相比，具有定位准确、起效快等优点[4]。超声引导下锯肌前平面阻滞(anterior plane block of serratus muscle，SAPB)和竖脊平面阻滞(vertical spinal plane block，ESPB)是两种新的区域阻滞技术，其中SAPB属于肌筋膜间阻滞，具有操作简单灵活等优点；ESPB是一种新型躯干区域神经阻滞技术，主要是通过局麻药可直接进入胸副间隙[5-6]。本研究旨在探讨超声引导下SAPB、ESPB联合PCIA在乳腺癌改良根治术围术期的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月到2020年12月连云港市第一人民医院150例行乳腺癌改良根治术的患者为研究对象，根据麻醉方法不同分为SAPB组、ESPB组和对照组，每组各50例。SAPB组中，年龄33～67岁，平均(52.53±5.23)岁；TNM分期：I期15例、II期35例。ESPB组中，年龄34～68岁，平均(52.56±5.28)岁；TNM分期：I期16例，II期34例。对照组中，34～70岁，平均(52.61±5.32)岁；TNM分期：I期19例，II期31例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合早期乳腺癌的诊断标准[7]；(2)有手术指征；(3)患者知情同意。排除标准：(1)严重脏器疾病患者；(2)凝血机制异常患者；(3)沟通障碍者；(4)深度昏迷，意识模糊者；(5)复发性乳腺癌；(6)外院行放化疗、分子生物治疗等特殊治疗；(7)不配合治疗、放弃治疗、转院或随访期间失访者。

1.2 方法

所有患者术前禁食监测生命体征，在静脉全身麻醉下，SAPB组患者超声引导下行SAPB阻滞麻醉：将针插入第五肋骨与腋中线交点，超声确定针位后注射0.375%罗哌卡因20 mL；ESPB组行ESPB阻滞麻醉：患者置于正常侧卧位，超声引导下穿刺T5胸椎棘突旁3 cm，确认针头位置后注入20 mL 0.375%罗哌卡因；对照组患者不进行阻滞麻醉。术后患者均给予PCIA：舒芬太尼100 μg，盐酸帕洛诺司琼0.5 mg ，生理盐 88 mL。

1.3 观察指标

(1)术后2、4、8、12、24及48 h时静息与咳嗽时视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS评分)及Ramsay镇静评分；(2)丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按压次数及PCIA舒芬太尼用量；(3)术后康复情况：包括进食时间、首次肛门排气时间、下床时间及术后住院时间；(4)不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者术后VAS评分比较

术后2、4及8 h，三组患者VAS评分均随着时间的推移而升高，且SAPB组及ESPB组低于对照组(P<0.05)；术后12、24及48 h，三组患者VAS评分均随着时间的推移而降低，且SAPB组及ESPB组均低于对照组(P<0.05)。SAPB组与ESPB组之间比较，除术后2 h静息VAS评分差异有统计学意义外(P<0.05)，其余均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者VAS评分比较分)

续表1

2.2 三组患者术后Ramsay镇静评分比较

SAPB组、ESPB组及对照组术后Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组术后不同时间点镇静Ramsay评分比较分)

2.3 三组患者围术期麻醉药、镇痛用量及PCIA按压次数比较

SAPB组及ESPB组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按压次数及PCIA舒芬太尼用量低于对照组(P<0.05)；SAPB组与ESPB组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者围术期麻醉药及镇痛用量比较

2.4 三组患者术后康复情况比较

SAPB组术后进食时间长于ESPB组(P<0.05)；SAPB组、ESPB组首次肛门排气时间、下床时间及术后住院时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者术后康复情况比较

2.5 三组患者不良反应发生情况比较

三组患者呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SAPB组、ESPB组皮肤瘙痒、恶心发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌改良根治术是乳腺癌常见术式之一，手术创伤大，手术区域涉及的神经广泛，易引发围术期强烈的应激反应，疼痛剧烈，其中约24%的患者疼痛接近中度至重度，近一半的患者术后出现慢性疼痛，严重影响患者的康复[8]。手术后的疼痛会削弱机体的免疫功能，增加并发症的发生率，所以有效快速的术后镇痛是关键。PCIA是乳腺癌术后常用的镇痛方式，具有一定的镇痛效果，但近年来有报道[9]称，PCIA主要是采取阿片类药物实施镇痛，会增加头晕、呼吸抑制等不良反应。

超声引导下行区域神经阻滞在操作时能准确定位，观察药物扩散情况，避免穿刺造成神经损伤[10]。SAPB是近年来出现的一种新型的神经阻滞方法，主要是在前锯与背阔肌之间的间隙内注射局麻药，可通过前锯肌阻滞肋间神经外侧皮支，从解剖学角度来看，阻滞前锯肌平面阻滞属于肌筋膜间阻滞，扩散范围较广[11-12]。ESPB是将局麻药借助超声引导注射到T5横突上阻滞背侧支和腹侧支神经，依靠局部麻醉剂的被动扩散靶向于平面内[13-14]。本研究结果显示，术后2、4及术后8 h时患者疼痛评分升高(P<0.05)，且SAPB组、ESPB组低于对照组(P<0.05)；术后12、24及48 h患者VAS评分降低(P<0.05)，且SAPB组、ESPB组低于对照组(P<0.05)，同时术后患者Ramsay镇静评分均无明显差异，表明SAPB及ESPB联合PCIA均有良好的镇痛作用，与纪久雨等[15]研究结论一致，原因可能是因为超声引导下SAPB的定位精确。阻断肋间神经外侧支，即胸神经、胸长神经、胸背神经，有效阻断切口部位疼痛传导，达到有效地镇痛效果；而ESPB是麻药扩散入胸椎旁间隙阻滞脊神经背侧支、腹侧支及交通支，也能迅速达到镇痛效果。

本研究发现，SAPB、ESPB组术中麻醉药用量、PCIA按压次数及PCIA舒芬太尼用量均低于对照组(P<0.05)，提示SAPB、ESPB能减少术中和术后麻醉药及镇痛药的用量，达到良好的镇痛效果。SAPB组、ESPB组胃肠恢复时间及术后住院时间均低于对照组(P<0.05)，提示SAPB、ESPB这两种镇痛手段都能通过减轻疼痛，减少围术期药物用量，促进术后早期康复，原因可能是SAPB是对前锯肌周围的肋间神经产生阻滞作用，从而产生有效镇痛的作用，减少了术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量；ESPB能清晰观察穿刺针在肌肉各层的动态进针图像，而竖脊肌平面远离脊神经轴和胸膜，使损伤最小化，疼痛减轻。同时，三组患者均未发生严重不良反应，但SAPB组、ESPB组皮肤瘙痒、恶心发生率均低于对照组(P<0.05)，说明SAPB及ESPB联合术后PCIA在乳腺癌改良根治术中均具有较好的安全性。

综上所述，超声引导下SAPB、ESPB联合术后PCIA在乳腺癌改良根治术的应用效果均较好，可有效预防术后疼痛及并发症的发生，值得推广应用。