经跗骨窦小切口不同内固定材料对跟骨骨折患者跟骨高度及血清IL-6、CRP水平的影响

万德余，孟红亚，张伟，王辞山，宋财

(亳州市人民医院创伤骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折中，约98.0%为闭合性骨折[1]，受跟骨部位解剖结构及其生物力学特性影响，保守治疗难以取得良好疗效；而切开复位内固定手术治疗，有助于减轻疼痛，促进跟骨正常解剖结构恢复[2-3]。既往临床多采用外侧L形入路，虽能完整显露距下关节面，直视条件下准确复位距下关节及跟骰关节[4]，但术中广泛剥离软组织，折叠三角形皮瓣，可进一步减弱血供，增加并发症发生风险[5]。为确保手术安全的同时改善治疗效果，近年来，微创切口成为一种趋势。相关研究[6]显示，经跗骨窦小切口入路有助于减轻手术操作所致创伤，促进术后早期行走功能恢复，已逐渐成为显露距下关节面的最常用微创切口之一，而全螺纹及半螺纹空心钉、微型锁定钢板、螺钉等均是其主要内固定材料，但关于选用何种内固定材料临床仍存在一定争议。本研究旨在探讨经跗骨窦小切口不同内固定材料对跟骨骨折患者跟骨高度及血清白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平的影响，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年3月亳州市人民医院收治的80例跟骨骨折患者为研究对象，依据治疗方案不同分为A组和B组，每组各40例。本研究经院医学伦理委员会批准，患者知情同意，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：(1)均经X线片、CT等影像学检查证实为新鲜跟骨骨折；(2)均为闭合性单侧骨折；(3)符合麻醉、手术适应证；(4)随访时间超过12个月，有完整随访资料与影像学资料等。排除标准：(1)既往有小腿、足跟部手术史者；(2)糖尿病、甲状腺功能亢进等所致病理性骨折疾病者；(3)陈旧性骨折者；(4)处于妊娠期、产褥期或哺乳期等特殊时期者；(5)精神行为异常者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者术前均接受患肢抬高、冰敷、消肿药物等对症处理，消肿后进行手术。术前30 min预防性应用抗菌药物。同时，行健侧卧位，气管插管全麻，使用气囊止血带，压力控制在400 mmHg，并均在外踝尖下(约1.0 cm处)横向切开4.0～6.0 cm，部分切开腓骨长短肌腱鞘。首先清除血肿及受损组织，跟骨外侧壁、距下后关节面等均充分暴露。患者膝关节屈曲、踝关节跖屈，并取1～2枚斯氏针横向打入跟骨结节部位，用于辅助牵引。切开部分后侧关节囊、跟距韧带，暴露跟骨外侧壁，行距下关节面探查，明确骨折块位置、骨折线走形情况。跟骨内翻者，拨撬并恢复塌陷距下关节面骨块；骨缺损>2.0 cm2者，则于关节面下放置人工骨或自体骨行辅助支持作用，获取良好初始稳定效果。跟骨高度、Bohler角、Gissane角恢复后，对内外侧壁大力挤压，保护载距突，修复跟骨对线关系，复位骨折块(跟骨外侧壁)。A组予以经跗骨窦小切口空心钉内固定：取2枚克氏针从跟骨结节部分别向骰骨与距骨远端打入，另取1枚克氏针从根骨外侧壁穿过跟骨丘部向载具突骨折块打入，维持复位。同时根据三点固定原理，跟腱止点内侧向跟骨轴线拧入空心螺钉1枚(直径6.5 mm)，载距突骨折块行远端固定，并在跟腱止点外侧拧入另1枚空心螺钉(直径为6.5 mm)，大致平行固定于骨小梁(跟骨前部)致密处。距下关节塌陷严重，且固定效果欠佳者加用1～2枚空心钉(直径为3.5或4.5 mm)，侧向固定距下关节面骨块于载距突上，或于跟骨结节部位下方斜向上打入下骨(距下关节)致密处。骨折端无需加压时，可更改为松质骨螺钉固定。生理盐水反复冲洗后，依次缝合切口，置入皮片引流。B组予以经跗骨窦小切口微型锁定钢板内固定：使用微型锁定钢板，以克氏针临时固定，C型臂X线透视机确认钢板位置，位置满意后，打入螺钉，注意螺钉切勿贴近距下关节面，距离应控制在15.0 mm。通过排钉技术保证距下关节面稳定性，将克氏针取出。单独应用螺钉对钢板无法有效固定的骨折块进行固定。生理盐水反复冲洗后，依次缝合切口，置入皮片引流。

1.2.2 术后处理 术后嘱患者抬高患者，角度约30°，常规伤口换药，注意足部肿胀情况，监测切口愈合情况，切口皮片于24 h内拔出。于术后2 d协助患者进行足踝功能训练，包括渐进型主动与被动足踝功能锻炼，于术后14 d观察切口愈合情况，愈合良好可拆除缝线，渐进性负重训练于术后6～10周开始逐步进行，术后12～16周实现完全负重。术后无需应用抗菌药物预防感染，对于发热>38 ℃，切口红肿、渗出物较多者，行切口分泌物细菌培养，全身或局部应用敏感抗菌药物。术后均需拍摄包括术后2 d及1、3、6、12个月跟骨侧、轴位X线片。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标：包括手术时间及住院时间。(2)手术优良率：末次随访时采用Marland足部功能评分(maryland foot score，MFS评分)[7]评估，总分100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。优良率=(优+良)例数/×100%。(3)跟骨宽度及高度：术前、术后2 d、末次(12个月)随访采用双源64排螺旋CT扫描测量。(4)Bohler及Gissane角：术前、术后2 d、末次随访通过X线片检测。Bohler角指跟骨后关节面最高点与跟骨结节最高点、前结节最高点之间的夹角；Gissane角指跟骨前后关节面之间夹角。(5)血清IL-6、CRP水平：术前、术后24 h及72 h取空腹4 mL肘静脉血，常规离心取上清液，酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，试剂盒购于杭州昊鑫生物科技股份有限公司；免疫比浊法检测C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，试剂盒购于基蛋生物科技股份有限公司；操作均按试剂盒说明书进行。(6)并发症发生率：术后12个月随访切口感染、切口延迟愈合、创伤性关节炎等的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

A组手术时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者手术优良率比较

两组患者手术优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术优良率比较[n(%)]

2.3 两组患者跟骨宽度及高度比较

术前，两组跟骨宽度及高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者2 d、术后6个月跟骨宽度及高度均较术前改善(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者跟骨宽度及高度比较

2.4 两组患者Bohler及Gissane角比较

术前，两组患者Bohler及Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2 d、术后6个月Bohler及Gissane角较术前升高(P<0.05)，但组间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者Bohler及Gissane角比较

2.5 两组患者血清IL-6及CRP水平比较

术前，两组血清IL-6及CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组患者血清IL-6及CRP水平均较术前升高(P<0.05)，且A组低于B组(P<0.05)；术后72 h，两组患者血清IL-6、CRP水平均较术前及术后24 h下降(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者血清IL-6及CRP水平比较

2.6 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后12个月随访并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

生物力学研究[8-9]显示，保证足踝功能，减少距下关节炎发生率的重要因素是术中即达到解剖复位。而跗骨窦入路作为切开复位内固定新型入路方式，可直接延长后复位骰骨关节，同时可直视条件复位外侧骨折块及后关节面，相较单纯撬拔，复位效果及维持关节面效果更优[10-12]。但相关报道[13]显示，不同内固定材料对经跗骨窦入路切开复位内固定效果会产生一定影响。因此，选取合适内固定材料是临床亟需解决难题。

李伟康等[14]研究显示，与微型锁定钢板内固定比较，经跗骨窦间隙空心钉内固定手术时间更短。本研究结果也显示，经跗骨窦小切口空心钉内固定手术时间短于经跗骨窦小切口微型锁定钢板内固(P<0.05)，可能与前者可将手术切口最小化，减少骨面剥离范围及组织损伤，降低术中出血量有关。同时，经跗骨窦小切口空心钉及微型锁定钢板内固定在改善跟骨骨折患者跟骨宽度、高度、Bohler角、Gissane角、保证手术效果方面效果相当，机制可能在于：(1)空心钉具有良好加压与抗曲折性能，可加压固定骨折线，加快骨折断端愈合，减少克氏针移位、折断等风险，同时其还能减少跟骨外侧骨膜破坏，有效保护跟骨外侧皮质血运，且横向固定空心钉利于加快术后关节面解剖结构恢复，矫正Bohler角、Gissane角至正常范围[15-16]；(2)微型锁定钢板具有良好角稳定性，可提供较大承载力及抗形变作用，与骨块一体化可分散跟骨应力，发挥有效支持作用，同时排钉技术可维持骨块稳固性，减少跟骨高度丢失与关节面塌陷，避免钢板下骨血液供应损伤[17]。

另有文献[18]指出，骨折及手术创伤均会引发患者体内炎症因子水平发生改变。其中机体内CRP表达过度升高，会持续刺激机体炎症，导致血浆中脂质依附在血管壁上，进而增加血栓形成风险[19-20]；IL-6可刺激中性粒细胞，刺激炎症介质表达，反映机体炎症感染程度[21-22]。本研究表明，术后24 h两组患者血清IL-6、CRP水平较术前升高(P<0.05)，表明术后24 h两种固定术均会引发机体应激反应，诱导炎性因子水平升高，但术后24 h，A组血清IL-6、CRP水平低于B组(P<0.05)，提示经跗骨窦小切口空心钉内固定患者的应激反应较轻，可能归因于空心钉更能减少骨膜剥离，缓解软组织创伤，降低对局部血运的干扰，减少术中出血量，提高跟骨轴向稳定性，减少钢板对腓侧肌腱的刺激、周围软组织血管的破坏及与距下关节面之间的撞击。两组患者术后并发症发生率无明显差异，经跗骨窦小切口空心钉内固定有较好的安全性(P>0.05)。

另外，本研究认为，在经跗骨窦小切口空心钉内固定手术实施过程中应注意以下几点：(1)跗骨窦切口暴露范围小，操作较为困难，对术者要求较高，故术前需充分了解跟骨解剖及骨折移位状况，同时术前还应明确患者适应证，以选择最合适内固定材料，获取最佳疗效；(2)密切关注外侧壁挤压时深度与力度，以防增加外侧壁畸形发生风险，引发腓骨肌腱卡压，影响患者生活质量；(3)术野暴露时，应用尖刀片锐性剥离，避免跟骨外侧动脉损伤，尽量少用电刀，以防皮瓣牵拉，影响皮瓣血供。

综上，经跗骨窦小切口空心钉内固定、经跗骨窦小切口微型锁定钢板内固定均能矫正跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角，恢复跟骨宽度、高度，保证手术疗效，且住院时间短、并发症少，但前者更能缩短手术时间，减轻手术创伤所致应激反应。