SWI对急性缺血性脑卒中出血性转化的检测及其对预后的影响

王林魁，温琥玲，杨凡慧

(1.芜湖市第五人民医院放射科，安徽 芜湖 241000；2.川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

近年来，心脑血管疾病的发生率表现出明显的逐年递增趋势，严重影响人类健康。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)指因椎动脉、颈动脉闭塞或狭窄引起脑供血不足，进入导致脑组织发生坏死的一种疾病[1-2]。目前，临床上主要选用静脉溶栓手段给予AIS患者救治。尽早诊断以明确病情，及时给予AIS患者静脉溶栓救治，对症状改善、预后提高均具有重要意义[3]。目前，临床上应用较为普遍的溶栓药物主要为阿替普酶，但该种药物易诱发出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)，总体的救治效果及预后均受影响，甚至会增加患者死亡风险[4]。合并HT是溶栓禁忌证，因此需通过有效手段及时诊断HT，以改善AIS患者的预后改善。本研究拟探讨磁共振磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)技术在AIS患者HT检测中的应用效果及不同HT面积对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取芜湖市第五人民医院在2019年1月至2020年10月收治的90例AIS患者作为对象。所有纳入患者均接受SWI检查和颅脑电子计算机控制X线断层检查(computerized tomography，CT)检查。其中，男性55例，女35例；年龄32～83岁，平均(66.48±5.69)岁；均存在不同程度恶心呕吐、头晕、头痛、言语不清、行走不稳等症状；发病至接受救治时间<6 h，平均3.84±0.29 h。纳入患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中AIS临床诊断标准，且经头颅MRI或CT检查获得确诊；(2)症状出现至入院接受救治时间未超过6 h；(3)缺血面积相对较大，病情较为严重；未存在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查禁忌证；(4)家属签署知情同意书。排除标准：(1)脑出血发生原因为脑外伤、脑血管畸形、脑肿瘤等；(2)伴有心、肝、肾等重要脏器严重疾病；(3)近3个月内存在心肌梗死、脑梗死既往史；(4)伴有肿瘤、精神性疾病。

1.2 方法

90例患者入院后均接受头颅SWI检查、头颅CT检查明确诊断为AIS。以患者发病时间、病情严重程度作为根据给予静脉溶栓治疗。溶栓使用药物为阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG)。溶栓时药物使用剂量按照0.9 mg/kg进行计算。先使用总剂量10%的药物进行静脉注射，注药时间为1 min。剩余90%药物再使用微量注射泵进行微量泵入，药物在60 min内完成泵入。使用阿替普酶进行溶栓24 h后给予患者颅脑CT检查，排除患者存在脑出血滞后再行抗血小板抗凝治疗。完成溶栓2～3 d内给予患者头颅SWI检查和CT检查。见图1。

SWI检查：应用仪器为美国生产的GE Signa HDxt 3.0 T MRI 系统。给予所有患者头颅SWI序列扫描。SWI扫描相关参数设置如下：重复时间(time of repeatation，TR)为60 ms，有效回波间隔为7 ms，回波时间(time of echo，TE)为6 ms，激励次数(number of excitation,NEX)为0.75，扫描视野(field of view scanning，FOV)为 22 cm×22 cm，矩阵为448×320，翻转角为20°，带宽为62.5 kHz，层块为64，层厚为2 mm。

由两位高资历且临床经验丰富的医师通过盲法进行阅片，分析检查结果。以SWI检查、CT检查获得图像为根据，统计受检者组织微量出血灶情况，同时观察其具体分布情况。通过头颅SWI序列、CT常规序列评估HT。影像学检查相关资料显示发生出血转化的受检者，以欧洲急性脑卒中合作组(ECASS)分型方法[6]作为参照进行分型，分为4种亚型，即HI-1 型、HI-2 型、PH-1 型和PH-2 型。

1.3 观察指标

患者出血灶面积大小及其与美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分存在的相关性。NIHSS评分越高，表明患者神经功能缺损程度越原则，预后越差。以出血灶面积大小为根据，将发生HT的38例患者分为微小出血组(30例)、大出血组(8例)，比较两组患者入院时、出院时NIHSS 评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 CT检查和SWI检查HT检测结果及影像学特点比较

SWI检查结果显示，在90例患者中，溶栓后发生HT患者共有38例(42.22%)。CT检查显示90例受检者中，发生HT患者共有25例(27.78%)。两种检查技术应用中HT检出率及HI-1型检出率比较存在统计学意义(P<0.05)。 SWI为阳性患者中，部分病灶的T1WI序列、T2WI序列均表现为等信号，SWI检查呈现为小类圆形的低信号；部分患者脑微出血灶相对较小，SWI扫描显示为点状低信号。见表1。

表1 两组技术溶栓后发生HT检出情况对比[n(%)]

2.2 两种技术出血面积检测结果比较

SWI技术应用出血面积检测结果为(985.51±123.54)mm2，CT技术应用时出血面积检测结果为(780.64±101.21)mm2。SWI技术应用时出血面积检测结果高于CT技术，差异有统计学意义(t=12.170，P<0.05)。

2.3 不同HT面积对患者预后的影响

微小出血组、大出血组患者入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。接受相同措施进行救治后，微小出血组患者出院时NIHSS评分低于入院时，且低于大出血组，差异均有统计学意义(P<0.05)；大出血组患者出院时NIHSS评分高于入院时，且高于微小出血组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同HT面积患者入院时、出院时NIHSS评分对比

3 讨论

AIS是多种因素共同作用下局部性脑组织区域出现供血障碍，导致脑组织发生缺血缺氧性病变坏死，进而引起神经、感觉、运动功能异常及障碍的病症[7]。患病后患者日常活动能力、生活质量均会受到严重影响。及时有效的救治是降低AIS死亡率，改善预后的关键。溶栓具有操作简单、快速、价格低等特点，应用价值更高，目前在急性心肌梗死等AIS救治中应用较广泛。同时静脉溶栓是目前国内外公认的一种AIS有效救治手段，但阿替普酶作为溶栓中常用的一种静脉溶栓剂，易导致HT[8-9]。

HT属于AIS患者一种常见并发症，其发生原因主要是脑组织缺氧缺血情况下发生出血[10]。AIS患者在接受阿替普酶溶栓24 h后，必须以患者病情状况作为根据，适当给予抗血小板抗凝治疗[11]。但是，静脉溶栓后出现脑微小出血转化时，如给予抗血小板抗凝治疗则可能会导致出血状况进一步加重。因此，需通过有效检查方式尽早诊断HT的发生发展，并及时采取针对性措施进行干预，以提高溶栓治疗有效性和改善预后。CT是目前临床上用于颅内出血早期诊断的重要技术，出血发生1 h内即可获得良好检出率。但当AIS患者溶栓后发生脑微小HT时，行CT平扫遗漏率相对较高，易导致患者最佳治疗时机被延误，增加死亡风险[12]。SWI是近年来在临床上逐渐获得普遍应用的一种磁共振检查技术，应用过程中主要通过利用不同组织间存在的磁敏感性差异性，使病灶的图像比对显示增强，提高脑微小出血检出率[13-14]。

本研究显示，SWI检查时AIS患者溶栓后HT的检出率高于CT检查，且HI-1型的检出率最高，差异均有统计学意义。由此可知，SWI技术用于AIS患者溶栓后HT检测，表现出较高的灵敏性，检出率较理想。周群等[15]指出，SWI可作为HT检测的常规检查序列。AIS预后不仅与HT 是否发生密切相关，还与出血面积的大小有关。HT面积越大，患者周围脑组织的水肿程度越严重，受压还会引起血液淤滞，导致局部pH值明显降低，缺血缺氧症状较明显，毛细血管通透性不断增加，内皮细胞受损，缺血坏死加重，且水肿消退之后受损血管重新灌注仍会引发血液再灌注损伤，进而影响预后。本研究显示，大出血组患者出院时NIHSS评分明显高于入院时和微小出血组患者，差异均有统计学意义。由此可知，提高AIS患者溶栓后发生HT的诊断，明确患者出血严重程度对临床预后评估具有重要意义。

综上所述，SWI技术用于AIS患者溶栓后HT诊断表现出较高的敏感性，可提高脑微小出血检出率，为临床预后评估提供一定的参考依据。