联合治疗对老年高血压伴肥胖者的降压疗效及外周血管病防治作用*

李兴超 王友芳 朱晓松 赵颖馨 李巾魁 相 然 张蒙蒙 张金岭 车峰远*

1.山东大学附属临沂市人民医院科研科，山东 临沂 276002；2.山东大学附属临沂市人民医院重症医学科，山东 临沂 276002；3.山东大学附属临沂市人民医院感染管理部，山东 临沂 276002；4.山东省医学科学院基础医学研究所，山东 济南 250062；5.兰山区人民医院内科，山东 临沂 276002

高血压对体内大动脉的血管弹性影响甚大，患者的心脏病和卒中发作风险较高［1］。当前我国老年人群中的高血压患病率高达36%，部分地区甚至已经超过40%，患病率始终居高不下，发病人数逐年增加［2］。肥胖作为高血压的独立危险因素，两者关联紧密，对老年人健康损害十分严重［3］。研究证明，常规单药治疗对老年高血压患者的降压疗效并不理想，与此同时，国内外多项研究发现联合治疗对老年高血压患者降压疗效显著［4-5］，但是有关联合治疗对老年肥胖合并高血压患者相关外周血管病防治作用方面的研究鲜有报道。本研究旨在分析探讨缬沙坦与瑞舒伐他汀联合治疗对老年肥胖合并原发性高血压患者的降压疗效及外周血管病防治作用，从联合治疗角度为老年肥胖合并原发性高血压患者针对性地预防和控制外周血管病提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月—2018年6月在山东大学附属临沂市人民医院参加体检的轻中度老年原发性高血压伴腹型肥胖者127例，其中男68例，女59例，年龄61～73岁，平均（67.52±5.73）岁。采用《中国成年人超重与肥胖症预防与控制指南》［6］与《中国高血压防治指南2010》［7］中的推荐指标，腹型肥胖是指男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm；入选标准为：年龄≥60岁；确诊为2～3级原发性高血压；肝肾功能正常；自愿参加并签署知情同意书；不存在本研究中各项检查内容禁忌证者。排除标准：确诊为继发性高血压；严重外周血管疾病或感染性疾病患者；恶性肿瘤及病情危重长期卧床患者；近期有急性心血管病发病者；严重肝肾功能不全者；存在其他临床情况，不适于参加本研究者。经过2周的导入期后，将受试者分为两组：联合治疗组65例（A组）、缬沙坦组62例（B组）。各组研究对象的基线临床资料具有可比性，本研究中所有研究对象均自愿参加，并且签署知情同意书；研究项目已通过医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

两组均口服缬沙坦（由海南澳美华制药有限公司生产）80 mg／d，随访过程中若降压效果不理想［收缩压（SBP）＞140 mmHg或舒张压（DBP）＞90 mm Hg］，则将缬沙坦剂量增加至160 mg／d。联合治疗组在此基础上口服瑞舒伐他汀10 mg／d（由英国阿斯利康公司生产）。治疗周期为6个月。按照国家卫生部制定的“心血管药物临床疗效标准（1993年）”中相关标准进行评定：SBP下降30 mm-Hg，或DBP下降10～19 mmHg，或DBP下降＜10 mmHg但已降至正常范围为有效；DBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg且降至正常范围为显效；未达到以上标准为无效。降压总有效率＝显效率＋有效率。分别于入选时（2018年3月）及随访结束（2018年9月）采集入选者血标本并进行体格检查。每2个月随访1次，随访内容包括：体格检查、血压测量、血液检测、外周血管相关指标的测量与计算、用药情况记录、终点事件及不良事件记录。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对患者的体检数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间资料比较采用方差分析；计数资料用百分率表示，组间资料比较采用χ2检验；采用偏相关分析血压和外周血管病相关指标的关系，若P≤0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较

治疗前，两组间比较，年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）等参数的差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组间比较，SBP、DBP、脉压（pulse pressure，PP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）较治疗前明显下降（P＜0.05），高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、动脉硬化指数（atherosclerosis index，AI）明显增加，且联合治疗组的变化程度大于缬沙坦组（P＞0.05），见表1。

表1 两组受试者基线资料比较（±s）

表1 两组受试者基线资料比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；

分组 联合治疗组（n＝65）治疗前 治疗后缬沙坦组（n＝62）治疗前 治疗后性别［男，n（%）］36（55.38） 29（44.62） 32（51.61） 30（48.39）年龄（岁） 68.75±5.13 68.76±5.16 65.34±5.25 65.34±5.25 BMI（kg／m2） 27.26±6.90 26.81±5.57 27.46±5.86 26.57±6.13 SBP（mm Hg） 156.38±11.35 124.75±9.26* 155.04±10.64 134.15±10.63*DBP（mm Hg） 87.85±8.27 78.36±7.35* 86.63±7.50 81.35±7.14 PP（mm Hg） 63.24±10.83 51.65±11.75* 60.42±11.59 54.65±11.14*TG（mmol／L） 1.71±0.44 1.22±0.38* 1.68±0.47 1.60±0.41 TC（mmol／L） 5.25±1.06 4.16±0.88* 5.22±0.98 5.07±0.81 HDL-C（mmol／L） 1.17±0.37 1.38±0.41* 1.19±0.35 1.24±0.39 LDL-C（mmol／L） 3.43±0.56 2.75±0.47* 3.40±0.55 3.36±0.43 ABI 1.02±0.14 1.11±0.17* 1.01±0.12 1.04±0.16 AI 3.56±0.53 3.42±0.57* 3.53±0.55 3.48±0.51*

2.2 治疗前后血压水平和降压有效率比较

组间进行方差分析比较，SBP、DBP、PP、ABI明显下降，AI明显上升，组间存在交互作用，F值分别为21.599、3.167、42.845、59.633、27.506（P＜0.05），见表2。联合治疗组的降压有效率明显高于缬沙坦组，组间差异有统计学意义（χ2＝4.763，P＝0.033），见表3。

表2 两组受试者治疗前后血压、外周血管相关指标变化率（±s）（%）

表2 两组受试者治疗前后血压、外周血管相关指标变化率（±s）（%）

分组 （SBP前-SBP后）／SBP前（DBP前-DBP后）／SBP前（PP前-PP后）／PP前（ABI前-ABI后）／ABI前（AI前-AI后）／AI前联合治疗组（n＝65） 18.51±5.31 12.98±7.50 17.86±6.47 8.83±2.35 4.23±1.26缬沙坦组（n＝62） 13.06±6.88 8.69±12.01 10.90±5.61 3.97±1.19 1.44±0.52 F值 21.599 3.167 42.845 59.633 27.506 P值＜0.001 0.048 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组治疗后的降压治疗有效率比较［n（%）］

2.3 偏相关分析血压与动脉硬化的关系

对年龄、性别进行控制后，以分组（治疗方法）、SBP、DBP、PP、TG、TC、ABI、AI为变量进行偏相关分析，结果显示分组（治疗方法）与SBP、DBP、TG、TC、ABI、AI存在正相关（r1＝-0.453，r2＝-0.311，r3＝-0.228，r4＝-0.259，r5＝-0.426，r6＝-0.381，P＜0.05），ABI与分组、SBP、DBP、TG、AI显著相关（r1＝-0.000，r2＝-0.000，r3＝-0.029，r4＝-0.017，r5＝-0.000，P＜0.05），AI与分组、SBP、DBP、PP、TG、TC、ABI显著相关（r1＝-0.000，r2＝-0.000，r3＝-0.012，r4＝-0.024，r5＝-0.000，r6＝-0.010，r7＝-0.000，P＜0.05），见表4。

表4 偏相关分析血压和外周血管相关指标的关系

2.4 不良反应比较

治疗过程中，联合治疗组有3例患者、缬沙坦组有2例患者在服药后出现轻微不适（头晕症状），现场留察一段时间后症状逐渐减轻、消失。研究过程中，联合治疗组有3例患者、缬沙坦组4例患者因心梗／脑梗（既往复发）进行短期入院治疗，期间正常服药。

3 讨 论

目前，针对高血压有膳食、运动、药物等多种治疗与控制方法，而药物治疗是最为直接有效的临床方法。老年高血压与肥胖因素密切相关，肥胖使发生高血压的危险性增加至2～6倍［8］。高血压患者体重显著下降后，其血压也随之明显下降。多项研究证明，对中度高血压患者而言，减肥是一种极为有效的降压治疗方法，同时也是高血压相关防治措施中最重要的非药物治疗途径［9］。当前高血压诊治过程中普遍采用的常规降压治疗对老年肥胖合并高血压患者疗效欠佳，原因在于治疗过程中往往容易忽视其他高血压危险因素的协同作用。高血压与血脂异常是心血管事件中极其重要的危险因素，两者在多种机制上相互作用，相互影响［10］。同时，在老年人群中多种慢性非传染性疾病同时并存较为多见，随着年龄增大和治疗时间延长，药物敏感性逐渐降低，单一药物降压治疗的疗效逐渐减小，继而使整体老年高血压患者的治疗率、控制率增长缓慢［11］。

根据《中国高血压防治指南2018年修订版》中高血压标准，单一药物降压治疗后的总体达标率仅为47.1%，而联合降压治疗总体达标率为56.6%［12］。目前已有多项研究证实，联合降压治疗较单纯降压治疗能够起到良好的协同作用，同时能够减少药物使用剂量，减轻机体药物负担，并且更能有效改善高血压状态［13-14］。本研究发现，联合治疗组各项血压值指标和外周血管指标的变化程度明显大于缬沙坦组。与此同时，有关联合治疗对肥胖合并高血压患者及其对外周血管病影响的相关研究尚待完善，关于腹型肥胖合并老年高血压患者群体治疗方面的相关研究多为现况研究［15-16］，只有部分队列研究根据基线临床资料来探索分析肥胖对高血压发病风险的影响［17-18］，对于特异性治疗腹型肥胖类型高血压患者的实验性研究尚待进一步完善，腹型肥胖的防治方案首选依然是以生活方式干预为主的基础治疗，同时注重合理膳食与适量运动相结合［19］。

瑞舒伐他汀是一种选择性羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，其靶向器官是可以降低胆固醇的肝脏。源于肝细胞的胆固醇是形成血清胆固醇的主要原因，而源于非肝细胞的胆固醇是正常细胞所必需的。瑞舒伐他汀对肝细胞具有良好的选择性作用，它主要通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA）还原酶来阻断细胞内的羟甲戊酸代谢途径，从而使细胞内胆固醇合成数量减少，并通过反馈调节机制作用于肝细胞膜表面，使LDL受体数量增加，活性提高，继而增加血清中的胆固醇清除率，最终表现为体内的总胆固醇水平降低［20］。除此之外，瑞舒伐他汀还可以有效抑制血管炎症，改善血管内皮功能，改善动脉弹性，显著减少心血管事件的发生［21］。本研究中发现，联合治疗组整体疗效优于缬沙坦组。治疗后两组间SBP、DBP、PP、TG、TC、LDL-c、AI较治疗前均明显降低（P＜0.05），HDL-c、ABI明显上升（P＜0.05），该结果充分表明瑞舒伐他汀除明显降脂作用外，还有降血压，改善动脉硬化程度的作用，这与龙一文等［22］的研究结果一致。偏相关分析结果显示分组（治疗方法）与SBP、SDP、TC、TG、ABI、AI存在相关关系（P＜0.05），与黄伟胜等［23］的研究结果一致。

总体而言，缬沙坦组在治疗过程中各项指标仍然保持较高水平，而联合治疗组则显示出更好疗效，各项指标控制均在理想范围内，因此在常规降压治疗的同时搭配不同药理机制的药物进行联合降压治疗会达到更加理想的疗效，可以降低单一用药剂量及其药物不良反应，同时增加降压效果。此外，在用药安全性方面，联合治疗组未出现明显心血管不良反应，仅个别研究对象出现轻度头昏、头痛症状，说明联合药物治疗对于老年肥胖合并高血压患者的安全性良好，可以有效改善患者动脉硬化程度，患者依从性高，值得临床推广使用。

综上所述，使用缬沙坦与瑞舒伐他汀对老年高血压伴腹型肥胖者进行联合治疗，降压疗效更好，外周血管动脉硬化程度得到有效改善，临床应用价值较高，有利于进一步提高该类人群的生命质量。