计算机断层扫描引导下放射性碘125粒子植入治疗一线化疗失败小细胞肺癌疗效分析

房智慧，马晓伟，何建军，叶千春，刘国锋

(中南大学湘雅二医院核医学科,湖南 长沙 410000)

小细胞肺癌大约占支气管源性肺癌的15%～20%，确诊时大多数患者处于广泛期，相较于其他类型的肺癌，小细胞肺癌往往预后极差。小细胞肺癌对放、化疗更敏感，其一线治疗方案通常都是化疗。但由于耐药问题通常缓解期不足1 a，因此，综合治疗是关键。近年来，放射性碘125(125I)粒子植入因有微创、高效、安全性高的特点，已被广泛应用于实体恶性肿瘤的治疗，目前临床上大多数研究为放射性125I粒子在肺非小细胞肺癌患者中的应用，在小细胞肺癌患者中的应用研究很少，而在小细胞肺癌一线化疗失败后单独应用放射性125I粒子植入治疗方面的研究更未见报道。因此，本研究拟通过回顾性分析一线化疗失败后在我科行放射性125I粒子植入治疗的小细胞肺癌患者的临床资料，进而讨论放射性125I粒子植入的安全性、有效性和临床应用潜力。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年7月至2019年6月期间在中南大学湘雅二医院经病理学确诊为小细胞肺癌并进行了化疗和放射性125I粒子植入治疗的患者。纳入标准：1)经病理学明确证实为小细胞肺癌；2)经过一线化疗方案治疗肿瘤发生进展后行计算机断层扫描(computed tomography，CT)引导下的放射性125I粒子植入术，并且在粒子植入后未行其他放、化疗；3)KPS评分>70分；4)无明显粒子植入治疗禁忌证；5)同意接受放射性125I粒子植入治疗并签署相关知情同意书。

1.2 治疗方法治疗计划系统由北京天航科霖科技发展有限公司提供，通过重建肿瘤的CT三维立体图像，依据处方剂量(120～160 Gy)计算出所需粒子数目、总活度、分布方式和穿刺路径。医用放射性125I粒子由天津赛德有限公司提供，长度为4.5 mm，直径 0.8 mm，半衰期59.4 d，组织穿透力17 mm，初始剂量7.7 cGy/h。将患者术前CT图像上传至治疗计划系统，勾画靶区根据CT图像和治疗计划系统，确定穿刺位置及角度。患者局部浸润麻醉后将穿刺针以预定的角度插入设计好的穿刺点，到达靶区后缘，CT扫描再次确认。然后使用粒子植入枪，按照术前计划退针，将粒子植入进去。穿刺时尽量避开血管、重要神经及邻近器官等重要结构。粒子植入后，拔出穿刺针，再次消毒、止血。

1.3 术后处理粒子植入术后，再进行CT扫描，与治疗计划系统相比，检查其分布是否覆盖所有区域并与先前计划一致。必要时，可按上述方法补充植入。术中至术后3 d为气胸、血胸等并发症高发期。若出现并发症，及时处理。若无上述情况，在粒子植入部位行加压包扎，并穿上铅衣。予以心电监护6 h以上，密切观察患者生命体征变化。

1.4 观察指标采用实体瘤临床疗效评价标准[1]评价放射性125I粒子对肿瘤的局部治疗效果，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展(包括死亡)，以完全缓解+部分缓解计算总有效率。疾病无进展生存期：患者经过放射性125I粒子植入治疗后，出现疾病进展或死亡的时间。总生存期：患者从首次放射性125I粒子植入术后，至患者死亡这段时间。分别于术后1、3、6个月，行胸部CT等检查，进行疗效评估。随访方式为通过住院病历查询及电话随访。

2 结果

2.1 一般资料共入组23例患者，均顺利完成放射性125I粒子植入治疗，每例患者植入粒子58(10～134)枚，穿刺针数12(2～30)针。男18例，女5例。患者年龄48～73(62.96±7.4)岁，其中<60岁7例，≥60岁16例。吸烟史：无6例，有17例。临床分期：局限期3例，广泛期20例。肿瘤位置：左肺10例，右肺13例。治疗次数：单次20例，多次3例。

2.2 局部治疗效果术后1个月，23例小细胞肺癌患者中完全缓解0例、部分缓解15例、疾病稳定7例、疾病进展1例，总有效率为65.2%(15/23)；术后3个月，23例小细胞肺癌患者中完全缓解0例、部分缓解16例、疾病稳定2例、疾病进展5例(包括死亡3例)，总有效率为69.6%(16/23)；术后6个月，23例小细胞肺癌患者中完全缓解0例、部分缓解7例、疾病稳定4例、疾病进展12例(包括死亡7例)，总有效率为30.4%(7/23)。23例小细胞肺癌患者治疗后肿瘤长径为(2.6±1.1)cm，较治疗前的(3.5±1.1)cm明显缩小，差异有统计学意义(t=2.899，P=0.006)。

2.3 并发症并发症主要有气胸4例(17.4%)、发热2例(8.7%)、胸痛1例(4.3%)，主要出现在术后前3 d，均在对症治疗后1～3 d内好转。未出现致死性并发症。

2.4 生存情况截至随访结束无患者失访。23例小细胞肺癌患者术后中位疾病无进展生存时间为5(2～15)个月，中位总生存时间7(3～36)个月，3个月生存率为91.3%，6个月生存率为56.52%。

图1 23例小细胞肺癌患者术后疾病无进展生存曲线(左)和总生存曲线(右)

3 讨论

小细胞肺癌是肺癌中侵袭性非常高的一种病理类型，小细胞肺癌占临床肺癌病例的10%，其具有生长速度快、肿瘤倍增时间短以及易转移等特点。而且与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌明显预后较差，患者被诊断时常已是广泛期，只有30%的患者在发现时属于局限期[2-3]。化疗是小细胞肺癌主要的治疗手段，尽管一线治疗的有效率高达80%，然而大多数患者在完成初始治疗后的6个月内复发，导致局限期小细胞肺癌患者和广泛期小细胞肺癌患者的中位生存期分别为15～20个月和8～13个月[4]。在过去的几十年里，虽然为改善小细胞肺癌患者的临床研究很多，但广泛期患者2 a生存率仍然不足10%[5]。近年来，随着核医学和放射性125I粒子治疗计划系统的发展，放射性125I粒子植入治疗已广泛用于各种恶性实体瘤的治疗，如前列腺癌、肝癌、肺癌、头颈癌等，并且已被证明具有显著的疗效[6-10]。与外放疗不同，放射性125I粒子植入术是一种内照射治疗，其原理是损伤肿瘤细胞DNA及诱导肿瘤细胞凋亡[11]。因其具有正常组织损伤小、一次性植入即可产生较为长期的治疗效果、设备要求相对较低等优势，所以在肺癌的治疗中也得到了广泛应用。

左彩莹等[12]采用沙利度胺联合EP化疗方案治疗广泛期小细胞肺癌的总有效率为56.76%，本研究3个月总有效率达69.57%。张信等[13]的报道显示，37例小细胞肺癌患者在应用125I粒子植入术后联合EP(依托泊苷+顺铂)方案2～4周期化疗，实现客观缓解率为75.7%，1 a生存率为64.9%，明显高于单纯化疗。李霄等[14]对18例早期小细胞肺癌患者采用放射性125I粒子联合化疗方案治疗，总有效率为83.33%，3 a生存率为83.33%，中位疾病无进展生存期为23.5个月，中位总生存期为36个月。康秀华等[15]针对27例晚期小细胞肺癌患者，采用单纯放射性125I粒子植入治疗，中位生存期为15.50个月，疾病无进展生存期为10.25个月。马高志[16]报道45例小细胞肺癌患者应用放射性125I粒子植入术联合化疗疾病无进展期11.1个月；中位总生存期13个月。本研究结果显示，术后中位疾病无进展生存期5个月，中位总生存期7个月，明显低于既往研究，可能由于本研究纳入的病例均为经过一线化疗失败出现复发转移的患者，患者由于无法或不愿意接受化疗反应或拒绝外照射治疗，而选择放射性125I粒子植入治疗，并且本研究纳入的患者大部分属于广泛期小细胞肺癌。Deviany等[17]研究发现，拒绝放、化疗的局限期小细胞肺癌患者中位总生存期为3个月，拒绝放、化疗的广泛期小细胞肺癌患者中位总生存期仅为1个月，这表明放射性125I粒子植入治疗一线化疗失败小细胞肺癌，确实是一种有效方式，且本研究中有3例患者行多次治疗，效果仍较好。本研究23例患者中并发症主要有气胸4例(17.4%)、发热2例(8.7%)、胸痛1例(4.3%)，未出现致死性并发症。本研究也存在一些不足，样本量相对较小，在后续的研究中，我们将追踪随访更多的治疗患者，获得更大的样本进行分析，并且将考虑开展前瞻性随机对照研究，以进一步观察放射性125I粒子对于小细胞肺癌治疗的有效性与安全性。

总之，放射性125I粒子植入治疗小细胞肺癌有效且相对安全，非常适合那些耐受不了化疗反应的患者，且可行多次治疗，对于小细胞肺癌患者具有重要的治疗价值。