验前概率联合核素心肌灌注显像对冠心病的诊断价值及性别差异

宋智勇，姜超，罗东雷，姚艳影，张磊，刘蕾，侯云生

冠心病（coronary heart disease，CHD）多发于40岁以上人群，男性发病率高于绝经前女性，且近年发病呈年轻化趋势［1］。CHD的诱发因素较多，如年龄、吸烟、合并高血压及血脂异常等［2］。研究发现，性别对CHD也有一定影响，男女之间脂肪细胞构成及分布存在一定差异，且雌激素可降低女性心血管疾病发病风险，对CHD 的发生具有一定预防作用，但绝经后女性CHD风险亦增高［3］。此外，相较于男性，女性患者常受主观因素影响，情感压力更容易导致患者症状不典型，常规诊断方法敏感度较低，易出现漏诊、误诊等现象［4］。因此，寻求科学有效、可准确诊断不同性别CHD 的方法至关重要。验前概率（pretest probability，PTP）强调根据患者的胸痛症状、性别及年龄进行早期评估，预测CHD 概率，进而决策下一步检查手段，是对可疑CHD患者初步筛查的重要手段［5］。核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）是可反映心肌血流灌注状况的无创检查手段，可获得左室运动情况及心功能等多项指标，对胸痛的鉴别具有重要意义［6］。目前关于MPI联合PTP 用于诊断不同性别人群CHD 的研究报道较少。本研究主要探讨MPI联合PTP对不同性别CHD的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月—2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院接收的疑似CHD 的患者为研究对象。纳入标准：（1）因胸痛入院，初步经心血管内科拟诊为CHD。（2）计算PTP并联合进行MPI检查，后经冠状动脉造影（CAG）检查确诊。（3）精神正常，可正常沟通交流。（4）依从性好，能够完成本次研究调查。排除标准：（1）既往存在CHD病史者。（2）既往有冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术史者。（3）美国纽约心脏病学会（NYHA）［7］心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级者。（4）合并肝衰竭、肾炎等重要脏器疾病者。（5）合并肺癌、肝癌、胃癌等恶性肿瘤者。（6）贫血。（7）合并心肌炎、心瓣膜病等其他心脏疾病。最终共纳入270例患者，其中男156例，女114例；年龄41～72岁，平均（54.25±3.02）岁；入院时体质量指数（BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（22.45±1.03）kg/m2。合并基础疾病情况：高血压52例、2型糖尿病47例、高脂血症35 例；吸烟史102 例。本研究经过医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 PTP计算方法 采用简化计算的PTP 模型［8］，通过胸痛性质（典型胸痛、非典型胸痛、非心源性胸痛），性别及年龄3 个因素，综合判断每例患者的PTP，即罹患CHD的临床可能性；PTP=1［/1＋e-（-4.37＋0.04×年龄＋α×性别＋β×胸痛）］，其中α=1.34（男）或0（女），β=1.91（典型胸痛）或0.64（非典型胸痛）或0（非心源性胸痛）；询问并记录患者相关资料，计算患者PTP，并划分为低PTP（＜30%）、中PTP（30%～70%）、高PTP（＞70%）。

1.3 MPI检查及评估方法 患者检查前1 d停用扩血管或抗心律失常等药物，行常规心电图等检查；建立2条静脉通道，一侧微泵持续推注腺苷三磷酸（ATP）0.14 mg（/kg·min），共计5 min；于3 min时，另一侧推注替曲磷740～1 110 MBq，30 min后进食高脂食物，1 h 后于单光子发射计算机断层摄影（SPECT）下进行MPI显像检查，24 h后行静息MPI；双探头各旋转180°，每帧6°，共计30帧，每帧30 s，矩阵为64×64；将左心室心肌分为17个心肌节段，若心肌内放射性分布均匀，缺血面积≤10%为显像正常；若有2个断面且连续2个层面相应心肌节段出现相似放射性分布缺损为显像异常。

1.4 CAG 检查及评估方法 利用德国飞利浦提供的Artis Q血管造影机进行检查，常规消毒铺巾，局部麻醉后，通过导管技术经皮穿刺，探寻冠状动脉，注入非离子型碘对比剂，选择性多体位投影，获得冠状动脉主要分支形态学相关信息，冠状动脉左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉等，其中任一支或以上管腔内径狭窄≥50%为阳性。以CAG 为金标准，分析PTP联合MPI对CHD的诊断价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件行数据分析。计量资料均经正态性检验，符合正态分布采用表示；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验；一致性采用Kappa一致性检验，Kappa＞0.75 表明一致性极好，0.4～0.75 表明一致性较为理想，＜0.4 表明一致性差；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTP联合MPI诊断CHD价值分析 270例疑似CHD患者经CAG检查结果显示，82例（30.37%）为阴性，188 例（69.63%）确诊为 CHD，其中男 110 例（58.51%），女78 例（41.49%）。以CAG 检查结果为依据，PTP联合MPI共检出176例CHD患者，总符合率为93.62%（176/188），见表1。

Tab.1 Value analysis of PTP combined with MPI in diagnosis of CHD表1 PTP联合MPI诊断CHD价值分析 （例）

2.2 PTP 联合MPI 诊断不同性别CHD 的价值分析 PTP 联合MPI 检查阳性患者中有69 例女性CHD患者，符合率为88.46%（69/78），与CAG结果具有理想的一致性（Kappa=0.746）；PTP 联合MPI 检查阳性患者中107例男性CHD 患者，符合率为97.27%（107/110），与CAG 结果具有极好的一致性（Kappa=0.923）。PTP 联合 MPI 诊断男性 CHD 的敏感度、准确度、阴性预测值均高于女性CHD 患者（P＜0.05），不同性别间诊断特异度和阳性预测值差异无统计学意义，见表2～4。

Tab.2 Analysis of the value of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in women表2 PTP联合MPI对诊断女性CHD的价值分析（例）

Tab.3 Value of PTP combined with MPI in the diagnosis of male CHD表3 PTP联合MPI对诊断男性CHD的价值分析 （例）

Tab.4 Efficacy of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in different sexes表4 PTP联合MPI对诊断不同性别CHD的效能（%）

3 讨论

CHD 发病率及病死率均较高，特别由于受吸烟及雌激素等影响，女性CHD患者危险因素与男性存在一定差异［9-10］。国外有学者从社会心理、生物行为因素等方面进行研究，发现社会心理因素对男性及女性CHD的诊断有着较大的影响，但对于女性的影响可能更大，可能原因是女性更易焦虑，不能较好地应对社会心理所带来的负面影响［11-12］。在现实生活中，由于心理因素影响，大部分女性CHD 的缺血性症状不显著，容易导致漏诊。因此，寻找安全可靠，可有效诊断不同性别CHD 患者的方法至关重要。目前，CHD 的诊断常常依靠患者临床表现、心电图及CAG 等检查评估，其中CAG 是诊断CHD“金标准”，虽然诊断准确率较高，可减少误诊及漏诊率，但为有创操作，检查费用偏高，患者接受度低，应用受限［13］。

PTP是近年被用于评估可疑CHD患者的重要检查手段，可协助可疑CHD患者选择合理的无创检查方案，避免过度检查［14］。临床采用PTP模型，根据患者性别、年龄及胸痛症状进行评估，仅需简单询问病史，无需等待实验室检查结果即可得出患者PTP值，具 有 操 作 简 单 的 优 势［15］。 但 是 ，PTP 升 级 的Diamond-Forrester 法（updated Diamond-Forrester method，UDFM）模型仍未将糖尿病、高血压、吸烟等其他与CHD有关的因素纳入分析，且以胸痛类型为主要变量，而临床仍存在无症状心肌缺血者［16］。因此，PTP模型准确性仍需证实，还需结合其他检查手段以提高CHD诊断率。MPI是目前常用的可反映心肌缺血的检查手段，可经血流灌注缺损情况判断心肌功能，对诊断CHD、评估罪犯血管等均具有重要意义［17-18］。但目前PTP联合MPI诊断不同性别CHD患者的价值尚未得到证实。

本研究结果显示，270 例疑似CHD 患者经CAG检查，188例确诊为CHD，其中男110例，女78例，以CAG 检查结果为依据，PTP 联合 MPI 共检出 176 例CHD 患者，总符合率为93.62%，提示PTP 联合MPI检查对CHD具有较高诊断价值。PTP评估可指导疑似CHD患者选择适宜影像学检查，从而提高辅助检查准确性［19］。PTP联合MPI便于医师进一步了解患者局部血流灌注及心肌供血等情况，可准确反映心肌缺血的部位、范围和程度，对诊断及评估CHD 具有一定价值［20］。然而，MPI与心肌细胞活性有关，诊断CHD准确性可能易受心肌疾病影响，无法显示冠脉解剖形态，易导致假阳性及假阴性。本研究还发现，PTP 联合 MPI 诊断男性 CHD 的敏感度、准确度、阴性预测值等指标均高于女性患者，说明PTP 联合MPI 检查诊断CHD，男性患者诊断效能高于女性。分析其原因可能为，女性绝经前CHD 发病率低，绝经后发病率与男性相似，但无论是绝经前或绝经后，女性患者症状均不典型，容易出现误诊或漏诊；此外，女性心脏易受自主神经状态影响，更容易出现冠状动脉微血管性心绞痛，增加MPI的假阳性率，影响诊断结果［21］。

综上所述，PTP 联合MPI 检查诊断CHD 价值较高，且诊断男性CHD 患者敏感度、准确度及阴性预测值较女性高，在临床工作中针对该联合方法诊断CHD存在性别差异的情况应有所注意。