有关退变性腰椎滑脱治疗的争议问题

刘越，姜洪丰，黄洪超，黎宁，徐宝山

退变性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）属于常见的脊柱疾病，多发生在40岁以上的人群，患者腰椎退行性变引起相邻椎体之间的滑移，而椎弓的完整性没有破坏，导致腰痛、神经根性疼痛及间歇性跛行等一系列临床表现。对于DLS的治疗一直未达成共识，存在各种争议，现针对目前关于DLS 治疗过程中存在的争议问题综述如下。

1 保守与手术治疗的选择

DLS的自然病程较好，大部分患者是无症状的，通常无需手术治疗［1］。对于病程短暂，初发症状表现为腰痛或者下肢疼痛的患者，保守治疗多可获得较好疗效。目前针对DLS患者采取保守治疗的手段主要包括支具、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、硬膜外注射类固醇激素、各种物理治疗及腰腹部核心肌群力量训练等［2］。Demir-Deviren 等［3］分析了203例DLS 患者的保守治疗效果，结果显示绝大多数采用类固醇注射、药物镇痛治疗及功能锻炼者可获得良好的疗效，随访3 年接受手术治疗的患者仅占21.6%。Cushnie等［4］对66例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者进行了5 年以上的随访，结果发现椎体滑脱加重者仅占31.8%，滑脱加重的平均程度为8.9%；所有DLS患者经过保守治疗后的生活质量均有不同程度的提高。

选择保守还是手术治疗关键在于把握手术的适应证。Abdu 等［5］对美国 13 个医疗中心的 DLS 患者进行为期8 年的脊柱患者疗效研究试验（spine patient outcomes research trial，SPORT）的结果表明，DLS合并椎管狭窄的患者接受手术治疗相比保守治疗在疼痛及功能上均有更显著的改善。Müslüman等［6］对84例保守治疗6个月的Ⅰ度滑脱伴有间歇性跛行的患者行单纯减压手术治疗，2 年的随访结果显示患者术后Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及神经间歇性跛行结果评分（neurogenic claudication outcomes score，NCOS）均有显著改善。Oster 等［7］通过系统分析 DLS 患者 10 年的预后效果后认为，对于初始就存在神经症状的滑脱患者，手术治疗效果明显优于保守治疗。目前，文献中关于DLS 的手术指征趋于一致，建议对保守治疗3个月以上无效、神经损害症状持续性加重、大小便功能障碍的DLS患者积极采取手术治疗。

2 减压与融合

DLS 手术治疗的主要目的是神经减压，通过减压缓解间歇性跛行及神经根和马尾神经症状。对于减压后是否需要融合，目前存在较大争议。Minamide 等［8］回顾分析了 242 例伴有椎管狭窄的腰椎滑脱患者的临床效果，所有患者均采取单纯的微创椎板减压手术，结果发现所有患者在平均4.6年的随访期内手术优良率达89%；单纯微创减压术后患者未出现滑脱明显的加重；术后发生腰椎失稳加重者仅13例，提示单纯减压是治疗DLS有效的手术方式。Försth 等［9］对总共 135 例 DLS 患者中单纯减压与减压融合术的治疗效果进行了随机对照研究，2年的随访结果显示2 种术式治疗效果相当，症状改善无明显差异，但单纯减压术患者手术及住院时间更短。尽管单纯减压术后由于滑脱进展、腰椎失稳加重等情况会出现10%左右的再手术率［10］，但单纯减压术治疗成本更低，花费更少，性价比更高［11］。2016 年北美脊柱外科协会（North American Spine Society，NASS）的指南中也指出：对于有症状的单节段退变性腰椎滑脱患者，如果滑脱为轻度（＜20%）且无侧隐窝狭窄，保持中线结构的单纯减压术可以达到与减压融合术相当的疗效［12］。

然而，目前同样有许多学者支持减压加融合的治疗方案［13-15］。2016 年，Ghogawala 等［16］将 66 例退变性腰椎滑脱合并椎管狭窄的患者随机分为单纯减压组与减压融合组，随访4年的结果显示，减压融合组比单纯减压组患者在术后2～4 年中的36 项健康调查简表（36-item short-form health survey，SF-36）得分均有明显提高，提示减压融合术在改善DLS 患者术后生活质量方面效果更佳，同时显著降低了患者再手术的发生率。此外，DLS 患者多存在腰椎失稳，单纯减压手术可能会进一步破坏腰椎的稳定性。融合手术可以消除运动节段失稳、缓解椎间盘和（或）小关节退变造成的疼痛，兼顾腰椎的稳定性［17］。减压融合术后患者腰痛的改善率要明显优于单纯减压的患者［18］。NASS在指南中也提到，与单纯减压术相比，应用手术减压加融合治疗有症状的椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者预后更佳［12］。

3 融合方式的选择

常见的融合方式包括腰椎后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）与椎间融合（interbody fusion，IBF）。椎间融合包括后路椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、前路椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）及侧路椎间融合，其中侧路融合又包括侧方入路椎间融合（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）与侧前方入路椎间融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）。对于DLS 患者，究竟哪种融合效果更好，目前尚无定论。Challier 等［19］进行了一项多中心的随机对照研究，比较了PLF及TLIF治疗合并椎管狭窄的单节段DLS 的效果，2 年的随访结果显示，2 种融合方式在患者疼痛、功能改善及腰椎前凸变化等方面均无明显差异，唯一不同的是TLIF手术融合率更高。McAnany 等［20］系统评价了 380 例 PLF 及 268 例IBF 患者，结果表明2 种融合方式在手术时间、融合率及临床效果改善方面均无明显差别。OLIF 通过侧前方经腰大肌与血管间隙入路进行椎间融合，可以避免腰椎后方结构损伤，减少对硬膜囊及神经根牵拉，同时椎间放置大号椎间融合器（cage）可以增加融合面积，提高融合率［21］。Sheng 等［22］对比了 38例 OLIF 与 55 例 TLIF 治疗 DLS 患者的临床疗效，结果发现OLIF与TLIF在术后1年无论是腰痛、腿痛改善率还是ODI 评分均无明显差异，提示2 种术式临床效果相当；与TLIF 手术直接对椎管进行减压不同，OLIF通过植入更大号的椎间融合器可以更好地恢复椎间隙高度，扩大椎间孔面积，从而达到对神经根管进行间接减压的目的；虽然采取OLIF手术患者在临床疗效上与TLIF患者没有明显差别，但是OLIF手术恢复时间更快，住院时间更短，因此患者接受程度更高。尽管大量的文献研究了多种融合术在治疗DLS方面的疗效，但目前并没有一致的结论认为，椎间融合术相比其他融合方式更具有优势。

3.1 内固定 融合同时辅助内固定治疗也是目前的争议点。融合时使用内固定的关键问题在于是否会增加融合率，改善临床的预后效果。要分析这一点，就必须把其增加的成本以及潜在的内固定融合的并发症考虑在内综合衡量。植骨达到骨性融合需要一段时间，如果没有内固定，可能进一步加重畸形。椎弓根内固定系统有很多优势，可同时进行三柱固定，有助于纠正和防止畸形。研究表明，融合时加用内固定能显著提高融合率，但临床疗效并没有显著改善［23］。任何内固定所起的作用都是临时性的，会使手术时间、出血量、神经损伤发生率显著增加，也加重了患者的经济负担，同时带来了许多与内固定有关的并发症和邻近节段退变问题［24］。NASS在临床指南中讨论关于内固定的作用时提到：使用内固定并不能改善伴有症状的椎管狭窄DLS患者的临床结局，但可以提高患者的融合率［10］。然而，在实际临床工作中发现，如果DLS 患者同时存在矢状面失平衡，或合并脊柱畸形，需要内固定予以矫正；此外，DLS患者术前动力位X线片显示滑移超过5 mm，存在明显失稳情况，并有持续加重倾向以及减压过程中关节突破坏较大或发现峡部结构不良等情况，均应使用内固定以维持稳定。

3.2 复位 关于复位在腰椎滑脱治疗过程中的作用也是目前的争议问题。NASS 在最新的指南中指出，目前没有足够的证据推荐或反对复位融合用于DLS 的治疗。支持滑脱复位的学者认为，滑脱复位可以增加椎间植骨面积，有利于提高融合率，改善脊柱的矢状面平衡，防止畸形进一步发展，缓解神经根或马尾神经的牵拉压迫症状。随着椎弓根螺钉复位作用得到认可，有些学者通过临床观察发现，复位滑脱的椎体可以解除椎管狭窄、重建脊柱矢状面序列和恢复其生理功能，术后临床效果更佳［14］。同时，良好的滑脱复位还可以规避医疗风险，提高患者满意度。然而，最新的文献并不支持这一观点。Oikonomidis等［25］通过对62例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者1～2年随访观察发现，术中是否复位滑脱椎体并不能影响患者疗效，充分减压与良好的融合才是治疗DLS的关键因素。

4 微创与开放手术的选择

传统的开放手术通过切除椎板对神经根及椎管减压，缓解疼痛、改善功能，曾经是治疗DLS 的最佳方案。近年来，随着内窥镜技术的发展和手术器械的进步，微创技术在腰椎滑脱的治疗方面得到长足的发展。Chan 等［26］对比分析了 72 例微创 TLIF 与225例开放TLIF手术在治疗退变性滑脱方面的临床疗效，结果发现微创TLIF 手术患者出血更少，疗效更佳，术后生活质量更高。Lu 等［27］研究表明，微创手术与开放手术在减少手术出血、缩短住院时间方面有明显的差异，微创手术是一种安全、有效的治疗方法，并且有较好的功能预后。Minamide 等［8］对采用内镜下椎板减压术治疗的242例DLS患者进行系统回顾分析，认为微创内镜下减压术在提高患者满意度、减少并发症发生率、延缓滑脱进展、降低二次手术发生率等方面优势明显。尽管NASS 在指南中提到微创技术与伴或不伴内固定的开放减压融合术均能显著改善退变性腰椎滑脱症的临床结局，但关于哪种技术效果更好，目前仍没有肯定的证据［12］。然而，近年来越来越多的研究表明，采用微创技术治疗退变性滑脱，无论是患者的临床症状改善、患者的满意度，还是并发症的发生率等方面均等同于或者优于传统的开放手术［10-11，28］。

5 小结

目前DLS 的治疗方法多种多样，每种方法都有各自的适应证，在应用这些方法时也存在各种争议，并没有形成明确统一的标准。因此，临床实际工作中在制定治疗方案时不仅需要充分考虑患者的具体病情及自身特定的因素，掌握好适应证，同时还要综合考虑社会、经济与医生自身的手术经验和熟练程度等因素，选择安全、有效、适合每例患者的最佳治疗方法，以取得良好的疗效。