散发型克雅氏病1例并文献复习

崔志明

（浙江大学医学院附属第四医院放射科 浙江 义乌 322000）

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease, CJD）又称人类朊病毒病、可传播性海绵状脑病，是一种罕见的，以快速进行性痴呆为特征的致死性中枢神经系统的退行性疾病。目前认为其发病原理是内源性PRNP基因突变或外源性朊病毒感染致使自身编码的PrPC蛋白结构改变，形成一种在脑内积聚的具有潜在神经毒性的（PrPSc）基因编码蛋白，破坏神经元和神经细胞，最终导致脑组织海绵状变性[1-2]。临床上根据发病原因可分为4型：散发型、家族遗传型、医源型和及变异型，其中以散发型最为常见[3]。

1 病例资料

患者，女，87岁，因“行为异常、记忆力下降及认知障碍”于2018年3月14日来我院诊疗。入院当日头颅CT平扫示：右侧颞部低密度灶。3月17日头颅MRI示：DWI序列右侧颞叶及左侧额、颞、顶叶脑皮质异常高信号。3月19日，患者病情较前进展，反应迟钝较前明显，言语极少。3月20日动态脑电图示：广泛同步的周期性尖慢复合波，多呈三相波。3月22日临床医生依据患者快速进行性痴呆的临床症状特点，影像学表现及动态脑电图表现，考虑克雅氏病。3月26日患者出现缄默状态，四肢活动少，不进食，查体不配合，呼之能睁眼，无言语。3月27日脑脊液朊蛋白及血液标本PRNP基因序列分析显示脑积液14-3-3蛋白阳性，PRNP基因序列未出现突变。病情持续进展，患者出现了双上肢屈曲，双下肢强直，全身阵挛发作。2018年6月12日，患者在医院死亡，该患者从入院到死亡不足3个月。

图1示广泛同步的周期性尖慢复合波图。

图1 脑电图

图2～图3示右侧颞叶及左侧额、颞、顶叶皮层异常高信号。

图2 脑MR图像DWI序列颞叶病灶

图3 脑MR图像DWI序列额顶叶病灶

2 讨论

克雅氏病通常具有多种神经系统的症状和体征，主要以快速进行性痴呆为特点，除此之外常见的临床表现如手足徐动、震颤、肌阵挛等不自主运动，共济失调，视力障碍以及无动性缄默等[4]。本例患者临床表现与上述相符，该患者以记忆力减退及认知障碍起病，以进行性痴呆为特征，最后出现肌阵挛及无动性缄默。

根据世界卫生组织的研究[5]，目前确诊克雅氏病的唯一方法是脑组织活检，其病理表现为脑皮质海绵状变性，免疫组织化学染色可以发现异常朊蛋白的沉积。因为脑组织活检具有创伤性很难让患者及其家属接受，所以临床上使用较少。因此，CJD的无创性诊断在临床实践中显得尤为重要。目前头颅磁共振的影像学改变已经成为国内外学者公认的作为sCJD诊断标准之一[6-8]。颅脑磁共振的DWI序列异常信号改变最具有诊断价值，其典型表现为异常高信号呈对称性或非对称性分布于大脑皮层和基底节区，其中大脑皮层病变的常见部位是额叶、顶叶和颞叶，又称为“花边征”或“缎带征”。相对于DWI序列，T2Flair序列具有一定的敏感性，T1WI、T2WI序列一般均无阳性发现。本例患者颅脑磁共振DWI序列显示右侧颞叶及左侧额顶颞叶脑皮质多发异常高信号，T2Flair、T1WI、T2WI序列均未见阳性改变，与上述克雅氏病磁共振影像表现相符合。本病例基底节区未见病灶，有研究表明DWI异常高信号分布部位一般不单独累及基底节区，可以单独累及大脑皮层或同时累及大脑皮层和基底节区，因此单独累及基底节区的DWI高信号需与其他神经系统疾病相鉴别[9-10]。

脑电图（EEG）是诊断克雅氏病的重要依据。有文献报道[11-12]，EEG的表现与疾病发生的时间及严重程度密切相关。发病初期，脑电图的基本节律解体，脑电波慢波活动逐渐增多。病程中晚期，脑电图出现以θ波、δ波为主的广泛性、弥漫性慢波，随病程进展进而出现典型的广泛同步的周期性尖慢复合波（PSWCs），多呈三相波，具有诊断意义。病程末期，随着脑功能的恶化，脑电波的周期间隔逐渐延长或保持不变，尖波波幅逐渐减低至消失。从疾病发作到在EEG上表现出PSWCs平均要延迟3个多月[11-12]。本例患者病程期间只做过一次脑电图检查，脑电图提示大量低至65uv4-7c/s的θ波和60uv2-3c/s的δ波广泛分布，并且出现以0.8～1.5 HZ为频率的广泛同步的周期性尖慢复合波，呈三相波表现。该患者脑电波表现与文献报道一致，并说明该患者在做脑电图检查时病程已经处于中晚期。

本例报道脑脊液朊蛋白检测显示14-3-3蛋白阳性，此结果与国内外文献报道一致。14-3-3蛋白是神经细胞变性坏死后出现的非特异性生物标志物，脑组织感染、大面积脑梗死、阿尔茨海默病、脑组织毒性代谢性疾病等也可引起脑脊液14-33蛋白升高。该蛋白虽然特异性不高，却具有较高的敏感性，有研究显示其特异度及敏感性及分别为28%和95%[13]。本例患者血液PRNP基因序列分析的结果为：①与标准序列比对序列未出现突变；②129位氨基酸多态性为M/M型；③219位氨基酸多态性为E/E型。

综上所述，本例报道通过对克雅氏病的临床表现及相关辅助检查特点的分析可以进一步提高对该疾病的认识，以免误诊和漏诊。