术前CT指导通道设计结合术中B超、X线实时定位在经皮肾镜取石术中建立工作通道的临床应用价值

李立俊，李康土，林贤鸿

（广东省开平市开平中医院外二科 广东 开平 529300）

肾结石作为一种临床普遍疾病，常见于基层医院中，此疾病会引起诸多并发症，对患者的平常生活和身心健康造成巨大影响。近几年，随着微创技术的持续进步，腔内微创手术也不断改进。于传统手术相比较，微创手术具有操作便捷、创伤小等优势[1]。其中经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）已变成临床上治疗肾结石的重要手段。因此怎样高效、安全地创建经皮肾穿刺通道，是PCNL手术重要课题和难点。一般情况下，创建工作通道使用B超定位或者C型臂X光机线，既往的C型臂X光机或者超声定位，各有优势。故本文旨在探讨术前CT指导通道设计结合术中B超、X线实时定位在经皮肾镜取石术中建立工作通道的临床应用价值，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—12月我院收治的肾结石患者40例作为本研究对象，以数字表法将其随机分为两组。纳入标准：（1）所有入选者皆满足《泌尿外科诊疗指南》（2016版）中的诊断标准；（2）无心肺功能异常者；（3）所有患者均符合经皮肾镜碎石术的手术适应证。排除标准：（1）伴有肾实质切开取石史者；（2）凝血功能障碍者；（3）脓毒血症者[2]。联合组20例，其中男15例，女5例；年龄20～68岁，平均（40.25±3.98）岁；B超组20例，其中男14例，女6例；年龄22～70岁，平均（40.39±3.75）岁。所有患者均知情同意本研究，一般资料差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均于截石位输尿管镜下置入5F输尿管外支架管，改普通俯卧位，将软垫置于腹部。

对照组应用传统术中B超定位建立经皮肾镜碎石工作通道，详细内容如下：消毒灭菌铺巾后，于外支架管输注0.9%氯化钠溶液，引起人工肾积水，用一次性消毒套袋将B超探头包裹，于患侧肾区对各肾结石和肾盏部位进行探测，明确穿刺盏，在探头侧斜30°进行穿刺，穿刺针经B超引导下进入肾周脂肪囊，迅速穿刺入目标肾盏中，看到清澈的盐水渗出，将斑马导丝置入，登记穿刺情况，将穿刺针退出，使用筋膜扩张器慢慢扩张到原穿刺针位置，之后置入18F标准工作鞘，应用肾镜查看工作通道的具体创建情况，比如：通道是否可以看见结石，是否出血，是否进入肾盂内。创建碎石工作通道之后，常规置入钬激光碎石取石[3]。

研究组应用CT预定位，B超及X光实时修正定位建立经皮肾镜碎石工作通道，术前于CT的引导下设计工作通道，选取预定的工作通道，且无肾旁脏器的阻碍，以最短距离进入肾盏，同时在目标肾盏中可以看见大部分的结石[4]。最短距离需在明确最佳穿刺点处对皮肤穿刺点之目标肾盏最高处；最长距离需从皮肤穿刺点至肾盂内侧壁，二者之间的值便是预定术中的穿刺距离[5]。计算皮肤穿刺点到背部中线棘突的距离，参照物为肚脐水平面，经过算出CT层面数（每层为0.5 cm）到皮肤穿刺点的距离，两距离的交界处便是皮肤的穿刺点，并对其进行标记。如果有必要，在术中需再次用X线指导,以确定工作通道建立的安全性，碎石工作通道建立完成后，置入气压弹道或者钬激光碎石取石[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效方面 显效：通过术后复查，患者无结石残留，且恢复良好；有效：通过术后复查，患者存有直径约为4 mm的结石残留，但恢复良好；无效：经复查后，患者结石残留较多，甚至出现并发症。以显效和有效统计患者有效率。

1.3.2 并发症评估 分析并对比术后患者的并发症发生情况，其包括肾旁脏器损伤、感染以及尿源性脓毒血症等。

1.3.3 临床指标的评估 观察并对比两组患者的相关临床指标，其包含手术时间、术中出血量、术后血红蛋白变化值以及术后住院时间等。

1.4 统计学方法

以SPSS 23.0软件行数据分析，计数资料以率（%）形式显示，再行χ2检验获得统计值；计量资料以（）形式显示，再行t检验获得统计值；P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比研究对象的疗效

联合组的临床疗效显著高于B超组（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.2 对比两组并发症发生情况

联合组的肾旁脏器损伤、感染以及尿源性脓毒血症等并发症显著低于B超组（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 对比两组患者相关临床指标

联合组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白变化值以及术后住院时间等临床指标均低于B超组（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组患者相关临床指标比较（）

表3 两组患者相关临床指标比较（）

术后血红蛋白变化值 /（g·L-1）联合组 20 67.58±16.24 1.26±0.57 5.89±1.01 9.81±0.58 B 超组 20 107.24±18.99 3.91±0.79 8.69±2.35 11.36±1.21 t 7.098 12.165 4.896 5.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数手术时间/min术中出血量/mL术后住院时间/d

2.4 对比两组患者一次性清石率

研究显示，联合组一次性清石的患者为19例，占95.00%，而B超组一次性清石的患者为16例，占80.00%，联合组一次性清石率显著高于B超组（P＜0.05）。

3 讨论

肾结石属于一种极其常见的泌尿外科疾病，以往常使用开放手术治疗肾结石，可此术式并发症多、创伤大、康复慢，因此逐渐被微创手术所代替[7]。由于PCNL具有清石效果好、创伤小、碎石快等优点，因此该术式成为治疗复杂结石以及较大肾结石的首选方法。PCNL术中与B超以及X线联合引导定位，将两种技术联合运用，优缺点互补，一方面有效提高了穿刺成功率，而且还降低了术后结石遗留率。本研究结果显示，联合组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白变化值以及术后住院时间等临床指标均显著低于B超组（P＜0.05），表明应用CT预定位，B超及X光实时修正定位建立经皮肾镜碎石工作通道对肾结石进行治疗，能够改善临床指标，效果显著。这是因为采用B超和X光精准定位建立工作通道，不仅大大提高了操作的成功率与安全性，缩短手术时间，降低术中出血量和并发症发生率；而且还能够降低患者因并发症所造成的不利影响，并且对医院具有很好的经济与社会效益[8]。

综上所述，术前CT指导通道设计结合术中B超、X线实时定位在经皮肾镜取石术中创建工作通道对肾结石患者进行治疗，疗效确切，一次性清石效率较高，并发症少，值得被推荐。