隔离防护下床旁超声心动图评估新冠密接肺结核患者心脏改变的应用价值

孙瑞聪，姜志荣，褚现明，田雨，孙晓玲，张海燕

1青岛大学附属医院心脏超声科，山东青岛266000；2青岛大学附属医院心血管内科；3青岛大学附属医院护理院感部；4青岛大学附属医院消化内科

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起肺部感染的慢性传染性疾病［1］。肺结核破坏性病变可引起肺纤维化、肺气肿等一系列病理改变，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压，从而使右心负荷增加，继发出现右心扩大、室壁增厚等，最终导致心功能不全甚至心力衰竭［2］。因此，早期评估肺结核患者心脏结构、功能及血流动力学变化，对及时制定合理的诊疗方案和改善患者长期预后具有重要意义。新冠密接患者处于严密的医学观察状态，不能前往常规功能检查室完善检查，隔离防护下床旁超声心动图检查成为评估新冠密接肺结核患者心脏结构和功能的首选影像学检查方法［3］。本研究旨在探讨隔离防护下床旁超声心动图评估新冠密接肺结核患者心脏改变的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年10月13日—11月1日在青岛大学附属医院接受隔离治疗的新冠密接肺结核患者52例（观察组），男32例、女20例，年龄（66.3±12.5）岁，BMI（20.9±2.7）kg/m2。纳入标准：①符合肺结核诊断标准［4］；②新冠密接；③伴有胸闷、憋气等症状；④无基础心脏病。排除标准：①合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；②合并肝、肾功能障碍者。同期选择在青岛大学附属医院隔离观察的、既往身体健康的新冠密接者50例（对照组），男29例、女21例，年龄（64.9±13.3）岁，BMI（21.3±3.4）kg/m2。两组性别、年龄、BMI具有可比性。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（审批文号：QYFYWZLL26398），所有研究对象或其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 参考疫情期间援鄂医护人员的医院感染管理防控标准［5］，入院当天于二级防护下行床旁超声心动图检查。检查仪器采用ALOKA F75型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。受检者佩戴防护口罩，取平卧位或左侧卧位，暴露前胸心脏体表部位皮肤，嘱其平静呼吸。利用二维超声心动图及M型超声心动图测量心脏结构和功能；利用脉冲多普勒获取二尖瓣口、三尖瓣口血流频谱，分别测量二尖瓣、三尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）、舒张晚期血流峰值速度（A）；利用组织多普勒测量右室等容收缩时间（ICT）、右室等容舒张时间（IRT）、射血时间（ET）和二尖瓣环、三尖瓣环舒张早期运动峰值速度（e′）。

1.2.2 观察指标 ①心脏结构：左房前后径（LA）、左室舒张末内径（LVDd）、左室收缩末内径（LVDs）、室间隔舒张末厚度（IVS）、左室后壁舒张末厚度（LVPW）、右心房横径（RA）、右心室横径（RV）、右室流出道内径（RVOT）、肺动脉内径（MPA）、右室前壁厚度（RVAW）；②心脏血流动力学：肺动脉压力（PASP）和三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、主动脉瓣反流情况；③左心功能：左室射血分数（LVEF）、左室缩短分数（LVFS）、每搏量（SV）、心输出量（CO）、心指数（CI）、二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度比值（E/A MV）、二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动峰值速度比值（E/e′MV）；④右心功能：ICT、IRT、ET、Tei指数［（ICT+IRT）/ET］、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度比值（E/A TV）、三尖瓣舒张早期血流峰值速度与三尖瓣环舒张早期运动峰值速度比值（E/e′TV）。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脏结构相关参数比较 见表1。

表1 两组心脏结构相关参数比较（mm，±s）

表1 两组心脏结构相关参数比较（mm，±s）

组别对照组观察组tP n 50 52 LA 37.2±0.6 37.3±0.7 1.57>0.05 LVDd 48.5±5.6 49.3±1.2 1.79>0.05 LVDs 30.1±1.2 31.1±1.1 1.71>0.05 IVS 9.9±5.8 10.2±6.7 1.63>0.05 LVPW 8.8±2.7 9.7±2.2 1.24>0.05 RA 36.4±1.7 39.2±2.2 3.44<0.05 RV 31.6±1.3 39.1±1.2 14.46<0.01 RVOT 30.1±0.8 32.6±0.9 7.03<0.01 MAP 24.9±0.9 27.9±1.1 7.52<0.01 RVAW 4.6±0.4 4.8±0.4 0.58>0.05

2.2 两组心脏血流动力学相关参数比较 观察组与对照组PASP分别为（37.2±5.1）、（29.6±3.8）mmHg，观察组PASP明显高于对照组（t=4.25，P<0.01）。两组三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、主动脉瓣反流情况比较见表2。

表2 两组三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流和主动脉瓣反流情况比较［例（%）］

2.3 两组左心功能相关参数比较 见表3。

表3 两组左心功能相关参数比较（±s）

表3 两组左心功能相关参数比较（±s）

组别对照组观察组tP n 50 52 LVEF（%）62.8±1.6 61.2±2.5 0.86>0.05 LVFS（%）31.1±0.9 30.5±1.5 1.11>0.05 SV（mL）73.5±1.9 72.9±1.7 0.78>0.05 CO（L/min）5.3±0.1 5.2±0.2 0.94>0.05 CI［L/（min·m2）］3.2±0.2 3.2±0.1 0.86>0.05 E/A MV 0.9±0.2 0.6±0.1 6.01<0.01 E/e′MV 6.1±0.9 7.1±0.8 3.04<0.01

2.4 两组右心功能相关参数比较 见表4。

表4 两组右心功能相关参数比较（±s）

表4 两组右心功能相关参数比较（±s）

组别对照组观察组tP n 50 52 ICT（ms）46.5±12.6 52.4±16.3 7.83<0.01 IRT（ms）73.5±26.7 92.6±38.4 9.57<0.01 ET（ms）296.2±25.5 261.6±22.3 10.22<0.01 Tei指数0.3±0.1 0.6±0.1 16.91<0.01 TAPSE（mm）22.4±2.1 16.8±0.8 8.72<0.01 E/A TV 1.0±0.2 0.9±0.3 0.57>0.05 E/e′TV 7.9±1.5 8.2±1.8 0.31>0.05

3 讨论

世界卫生组织《2019年全球结核病报告》显示，2018年全球约有1 000万新发结核患者，我国估算结核新发病例约86.6万例，居全球第二位［6］。结核分枝杆菌最易侵犯的器官是肺脏，不仅能够破坏正常肺组织，导致呼吸系统障碍，引起肺循环阻力增加，心脏负荷增加，还能使机体长期处于营养不良状态，造成慢性贫血，继而引起相应的组织器官缺血、缺氧，心脏腔室进一步扩大，引起心脏收缩、舒张功能下降［7］，最终导致心脏结构、功能和血流动力学改变。因此，及时评估肺结核患者心脏结构和功能状态，对及时制定合理的诊疗方案和改善患者长期预后具有重要意义。

新冠密接患者处于严密的医学观察状态，由于疫情防控需要，不能前往常规功能检查室完善检查［8］，而隔离防护下床旁超声心动图因可移动操作、安全无创，成为临床医生首选的心功能影像学检查方法。本研究参考疫情期间援鄂医护人员的医院感染管理防控标准，探讨了隔离防护下床旁超声心动图评估新冠密接肺结核患者心脏改变的应用价值。

本研究结果发现，在心脏结构相关参数中，观察组RA、RV、RVOT、MPA均高于对照组，这与肺结核患者肺脏长期遭受结核分枝杆菌破坏，引起肺组织结构改变，肺血管阻力增加，进而引起肺动脉压力升高，右室后负荷加重，最终导致右心扩大有关，与WANG等［3］报道一致。虽然观察组RVAW亦高于对照组，但两组比较差异无统计学意义，考虑肺结核患者RVAW与病程长短、肺动脉压力高低等因素有关，其具体机制有待于进一步探讨。两组LA、LVDd、LVDs、IVS及LVPW比较差异均无统计学意义，提示肺结核患者心脏结构改变主要以右心为主。结果表明床旁超声心动图能够评估新冠密接肺结核患者心脏结构改变。

结核分枝杆菌感染后，机体长期反复慢性炎症反应引起肺细小动脉管壁增厚、纤维化、管腔狭窄，肺循环阻力增大，进而引起肺动脉高压；结核分枝杆菌还可破坏肺组织，引起肺换气功能下降，肺血管收缩，进一步加重肺动脉高压，导致右心结构和血流动力学改变，表现为右心扩张和三尖瓣、肺动脉瓣反流。本研究结果发现，在心脏血流动力学相关参数中，观察组PASP和三尖瓣反流、肺动脉瓣反流例数均高于对照组，与NOWROOZPOOR等［9］报道一致。两组二尖瓣反流、主动脉瓣反流例数比较差异均无统计学意义，提示肺结核患者血流动力学改变以右心为主。由此可见，床旁超声心动图可以评估新冠密接肺结核患者心脏血流动力学改变。

E/A MV及E/e′MV是反映左心舒张功能的常用指标［10-11］。肺结核患者心脏损害虽以右心为主，但解剖上左右心室心肌通过室间隔相互连接，且在同一个心包腔内，有相互交通的循环系统。因此，右心室结构和功能改变亦会影响左心室，右心功能不全时心排血量降低，左室充盈不足，随着心肌慢性缺血、缺氧，心功能逐渐受损，并且舒张功能障碍出现通常要早于收缩功能障碍［12］。本研究结果发现，在左心功能相关参数中，对照组E/A MV高于观察组，而E/e′MV低于观察组，提示肺结核患者左室舒张功能明显下降；而两组左室收缩功能参数LVEF、LVFS、SV、CO、CI比较差异均无统计学意义，提示肺结核患者左室收缩功能暂未受到明显损害，未来病情进展是否累及左室收缩功能有待于进一步研究。因此，床旁超声心动图可以早期发现新冠密接肺结核患者左心功能改变。

右室结构复杂，形态不规则，常规用于评价左室收缩功能的指标EF，无论是Simpson法还是M型超声线性测量法，对EF的测量均是基于对左室几何形态为长椭球体的假设，而这种假设在形态不规则的右室并不适用。Tei指数评价心功能不依赖心脏的几何形态或瓣膜反流，被证实在评价右室整体功能方面具有更大优势［13］。当心肌主动松弛能力下降、舒张功能降低时IRT延长，当心室舒张末压升高、收缩功能减退时ICT延长，心肌整体功能下降时ET缩短。因此，Tei指数升高提示心脏收缩与舒张整体功能下降。本研究结果显示，观察组ICT、IRT、Tei指数均高于对照组，而ET低于对照组，提示肺结核患者右室整体功能受损，与以往报道［14］基本一致。可见，虽然常规超声心动图检查时肺结核患者右室舒张功能变化与对照组比较并不明显，但观察组右心功能相关参数ICT、IRT、ET、Tei指数较对照组发生显著变化。ZHU等［15］研究发现，TAPSE是评价右心功能不全的重要参数之一。有文献报道，TAPSE≤14 mm能够预测患者预后不良［16］。本研究结果显示，观察组TAPSE低于对照组，提示肺结核患者右室收缩功能降低，与以往报道［17］一致。E/A TV及E/e′TV亦是评估右室舒张功能的常用指标［18］，舒张功能正常时E/A TV>1，而心功能受损舒张功能降低时，心肌松弛性降低，早期充盈血流峰值速度降低与晚期充盈代偿性增加，导致E/A TV下降甚至出现<1。WANG等［19］认为，E/e′TV评估右室舒张功能具有较高的敏感度和特异度。本研究两组右室舒张功能参数E/e′TV、E/A TV比较差异均无统计学意义。但TSENG等［20］研究报道，慢性肺动脉高压患者常合并右室舒张功能降低。这可能与本研究样本量较小有关，后续有待于扩大样本量进一步研究。总之，床旁超声心动图亦能评估新冠密接肺结核患者右心功能改变。

综上所述，隔离防护下床旁超声心动图能够较为准确地观察和评价肺结核患者心脏结构、功能及血流动力学改变，定量评价肺结核患者心脏结构和功能，从而针对性地制定诊疗方案和判断预后。