侧出式绿激光四象限通道技术用于治疗良性前列腺增生症效果观察

杨旭东，张勇

首都医科大学附属北京天坛医院泌尿外科，北京100070

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见疾病之一，可导致尿频、尿急、夜尿增多及排尿困难等下尿路症状。但早期规律服用5α还原酶抑制剂或高选择性α受体阻滞剂能够有效缓解上述症状［1-2］，故目前接受手术治疗的BPH患者有高龄化趋势［3］。而高龄BPH患者多伴有重要脏器功能衰退或心脑血管疾病，手术安全性是一个极大的挑战。经尿道前列腺电切术（TURP）是目前治疗BPH的金标准［4］，但出血、TURP综合征等并发症多见，一旦发生于高龄危重患者，可导致患者预后不良甚至死亡。近年来，以绿激光为代表的新型能量系统在临床上广泛应用，为BPH手术治疗带来了一场新的革命。本研究在应用传统绿激光汽化切除前列腺基础上，以构建功能性通道为目的，发展出侧出式绿激光四象限通道技术并用于治疗BPH患者88例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年2月—2020年10月在首都医科大学附属北京天坛医院接受外科手术治疗的BPH患者176例，年龄54～91（71.83±6.97）岁。纳入标准：①经病史询问、体格检查、泌尿系统超声和尿流动力学检查确诊BPH；②具有外科手术指征；③术前前列腺特异性抗原（PSA）>4 ng/mL，经前列腺MRI和前列腺穿刺活检排除前列腺癌。排除标准：①有麻醉禁忌证者；②无法配合外科手术者；③神经源性膀胱或严重尿道狭窄导致排尿功能障碍者。176例BPH患者中，接受侧出式绿激光四象限通道技术治疗88例（观察组），接受TURP治疗88例（对照组）。其中，观察组年龄（72.50±7.53）岁，中位前列腺体积43.7（29.8，58.7）mL；对照组年龄（71.10±6.32）岁，中位前列腺体积46.3（31.8，61.3）mL。两组年龄、前列腺体积具有可比性。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前完善各项常规检查，认真询问既往重大手术史、病史、过敏史和服药史等，排除各种手术和麻醉禁忌证。

1.2.2 手术过程 采用国产绿激光治疗系统，额定汽化功率40～180 W、凝固功率20～40 W，连接侧出式激光光纤。操作手件为奥林巴斯侧出式绿激光专用操作架、12°膀胱内窥镜。

根据患者病情和体质选择适宜的麻醉方式。取截石位，经尿道置入24Fr可循环镜鞘，在60 cmH2O压力下用生理盐水持续灌注冲洗，镜下观察，明确无膀胱肿瘤及其他特殊情况，注意双侧输尿管开口位置，避免术中损伤。检查膀胱颈口和前列腺增生后形态改变、精阜位置以及尿道外括约肌。于膀胱颈口处以绿激光光纤为圆心规划通道，以90°扇面为一象限，将前列腺部尿道划分为4个象限，由膀胱颈口向精阜处分象限依次汽化切除。自膀胱颈口向外至精阜等分为远、近端节段，由远及近，逐节段、象限和层面手术，见图1。汽化能量阶梯化逐步上调，首先以60 W将前列腺部黏膜表面血管凝止，避免出血；然后调整功率至120 W，先汽化后方象限，改善通道循环后再依顺时针汽化其他象限；汽化至通道雏形形成再调整功率至180 W，依顺序和层面消融深层腺体，直至外科包膜。对于颈口及前列腺尖部腺体，通常以60 W低能量汽化消融，以避免输尿管口或尿道外括约肌损伤。汽化时可依据情况采用旋转法、推拉法或定点法。旋转法通过匀速旋转手腕带动激光光纤旋转，形成约90°汽化消融扇面，范围正好为一象限。推拉法是利用镜鞘匀速进出带动激光轴向移动，汽化消融组织。定点法则聚焦于腺体某部位或较缓慢地移动，对增生组织进行长时间汽化。遇有出血时，如无法明确出血点，紧贴并压迫可疑部位，以20 W能量止血，必要时以低能量汽化消融部分组织，明确出血点；如出血点明确，则以指引光束引导激光，20 W能量止血。必要时提高灌注冲洗压力或更换双极电切刀电凝止血。所有患者手术由同一经验丰富医师完成。

图1 侧出式绿激光四象限通道示意图

1.2.3 术后处理 所有患者术后留置20Fr三腔导尿管，根据术后情况进行膀胱冲洗，一般于12 h内停止膀胱冲洗，导尿管留置3～5 d予以拔除。

1.3 观察指标 ①手术时间；②血红蛋白：术前与术后即刻检测血常规，观察血红蛋白变化；③残余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量问卷（QOL）评分：术前与术后3个月，通过超声检查测量PVR，通过尿流动力学检查测量Qmax，通过IPSS、QOL评分评估患者症状和生活质量；④术后并发症：观察并记录术后并发症，如心脑血管意外、尿失禁等。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism 9.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例手术时间为20～220 min，观察组与对照组中位手术时间分别为57.5（40.0，83.8）、55.5（45.0，73.0）min，两组比较P>0.05。两组术中均未输血，术后血红蛋白均降低，观察组与对照组分别降低3.5（1.0，7.0）、18（10.0，24.0）g/L，两组比较P<0.05。两组手术前后PVR、Qmax、IPSS、QOL评分比较见表1。所有患者术后未发生心脑血管意外或严重脏器功能障碍，拔除导尿管后能自行排尿，无尿失禁或其他严重并发症发生。14例BPH患者术后出现不同程度泌尿系统感染，经抗生素治疗好转。

表1 两组手术前后PVR、Qmax、IPSS、QOL评分比较［M（P25，P75）］

3 讨论

绿激光是将1 064 nm波长的钕：钇铝石榴石激光通过倍频介质（如磷酸氧钛钾晶体）转换形成波长为532 nm的倍频激光［5］。绿激光用于前列腺切除手术的优势：第一，绿激光的能量吸收介质为血红蛋白，能够有效地汽化、封闭组织中的微小血管，从而减少术中出血［6］；第二，绿激光的能量穿透深度为0.8 mm［5］，热损伤概率较低；第三，以生理盐水为冲洗液以及绿激光对血管的即刻封闭作用能够有效降低术中水钠吸收，从而避免循环负荷增加。基于以上优势，自1998年MALEK等［7］首次应用60 W KTP绿激光治疗前列腺增生症以来，光选择性前列腺汽化术在临床上应用越来越多。低功率绿激光的汽化速度慢、汽化组织不彻底，曾被认为并不适合80 mL以上BPH的手术治疗。但随着激光技术的不断发展，通过三硼酸锂晶体转换产生的XPS绿激光功率能够达到180 W，从而提高了汽化速度和汽化效率［8］。鉴于180 W绿激光在光选择性前列腺汽化术中的独特优势，目前欧洲泌尿外科学会和美国泌尿外科学会均推荐光选择性前列腺汽化术为30～80 mL BPH患者TURP的替代手术方式［9-11］。但国内最新指南推荐，光选择性前列腺汽化术为TURP治疗男性中重度下尿路症状的替代方案，而对于接受抗血小板或抗凝治疗且前列腺体积<80 mL患者，则推荐采用光选择性前列腺汽化术治疗［12］。

目前，光选择性前列腺汽化术是根据前列腺解剖结构进行分叶汽化消融［13-14］。大多数学者推荐，首先在侧叶与中叶交界区消融增生腺体至外科包膜，形成贯通的侧沟，以利于冲洗循环［15］，然后对中叶、两侧叶及前叶进行汽化消融。我们在临床实践中发现，前列腺体积>40 mL患者，其前列腺各叶增生常不对称且多伴有前列腺部尿道走行畸变、延长，而更大的前列腺甚至能够导致尿道闭塞，这为辨别前列腺解剖结构带来一定困难，尤其是无TURP手术经验的年轻医师。手术开始阶段空间的限制使绿激光无法保证侧出光纤0.5～1.8 mm的有效汽化距离［5，14］，一方面光纤与前列腺组织紧贴，易导致汽化组织过深出血且不易止血，另一方面能量聚集易致光纤焦痂形成甚至导致光纤熔断。因此，我们认为解剖性汽化可能并不是最好的汽化方法。本研究所提出的四象限通道技术是以光纤为圆点，以光纤旋转90°扇面为一象限进行汽化消融，最终将增生梗阻的前列腺部尿道消融形成圆柱形通道。该技术的优势：第一，术中仅需明确辨认膀胱颈口和精阜，降低了对解剖结构识别的难度，手术安全性得到极大保证，即使是经验不多的年轻医师也很容易掌握；第二，应用旋转法，即手腕旋转带动光纤旋转形成90°消融扇面作为一个象限，配合适当的能量和旋转速率，能够有效形成深浅较为均一的消融层面，不仅能避免通道形成不规则，还能避免消融层面不一导致出血或切透前列腺包膜等；第三，手术过程简化，全程不需要辨认前列腺各叶，并且不需要预先汽化形成贯通的侧沟，如果遇到后尿道延长、畸变或闭塞患者，在术中可分节段汽化，即在手术起始阶段将镜体回水鞘直接置于近膀胱颈口处，先将此节段增生的组织按象限依次汽化，汽化至一定程度再将镜体外撤1～2 cm，重复上述操作，以此反复，直至前列腺尖部；第四，术中激光能量采用阶梯化上调的方法，前期低能量汽化层面浅有利于腺体表面血管止血，而后期通道雏形形成后则用高能量加快腺体消融。总之，该技术能够降低手术操作难度，学习曲线短，并且不需要TURP操作基础。

本研究发现，两组术后3个月PVR、Qmax、IPSS、QOL评分均较术前明显改善，除PVR外，两组术后3个月Qmax、IPSS、QOL评分比较差异均无统计学意义，提示两种手术方案的治疗效果相当。两组术中均未输血，但观察组术后血红蛋白降低明显低于对照组，说明采用侧出式绿激光四象限通道技术治疗的术中出血量更少。目前，除传统TURP外，BPH的治疗方法还有双极等离子剜除术以及其他各种激光的切除、汽化或剜除术等，这些治疗方法均有一定临床疗效［10，12］。尤其是各种能量平台下的前列腺剜除术，因其以前列腺外科包膜为解剖标志，整体切除腺体，具有疗效确切、失血风险低并能够形成“解剖级通道”的优势。因此，国内相关的治疗指南通常将其作为大体积前列腺引起中重度下尿路症状患者的首选手术方法［12］。但各种类型的剜除术需要手术者有一定的内镜手术经验，学习曲线较长［16］。此外，剜除术需要额外的组织粉碎器用于粉碎腺体，这增加了膀胱损伤的概率；剜除过程对尿道外括约肌压迫或损伤的概率较高，较其他手术方式术后尿失禁的发生率更高［16］。对于高龄或预期寿命<10年以及合并心脑血管疾病、脏器功能不全和长期抗凝治疗患者，光选择性前列腺汽化术是最佳选择［17］。而四象限通道技术以形成“功能级通道”为目标，以不同能量分层面汽化消融增生组织，可以做到术中遇有意外随时终止手术，即使汽化未达到前列腺外科包膜层面，亦可形成能够改善排尿障碍的有效通道［18］。因此，我们认为侧出式绿激光四象限通道技术对于上述人群可能具有更大优势。但本研究观察例数相对较少，尚需更大规模的临床研究加以验证。

综上所述，侧出式绿激光四象限通道技术用于治疗BPH安全、有效。该技术无需TURP操作基础，学习曲线短，尤其适合内镜操作经验少的临床医师。