风险预警评估在乳腺癌患者化疗期间输液港抽回血受阻中的应用

韩娜，李英，刘延锦，蔡立柏

(郑州大学第一附属医院 a.乳腺外科；b.外科医学部；c.护理部，河南 郑州 450000)

植入式静脉输液港，简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和导管组成。1982年国外首次报道了输液港，20世纪末输液港进入我国，并逐渐被国内医院接受及应用。输液港并发症发生率较经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)低。输液港可在体内长时间留置，适用于长期或重复给药，特别是输注化疗药物，是肿瘤患者静脉输液的永久性通道。患者日常生活不受限制，化疗间歇期不需要换药，改善了患者的生活质量[1]。穿刺输液港注射座时必须使用无损伤针，输液港穿刺隔膜能承受22 G无损伤针头穿刺2 000 次，能承受19 G无损伤针头穿刺1 000次，原则上使用19～38 a，但相关并发症会缩短使用时间[2]。无损伤针穿刺后回抽到血液，确认针头位置无误后方可进行采血、推注液体和输液等操作。抽回血受阻指静脉输液港在使用前回抽血时阻力大甚至无法回抽[3]。研究显示，抽回血受阻发病率在4.04%～27.70%[4-5]，是输液港临床应用中的常见问题，也是输液港术后并发症的一个重要“警示信号”。本文采用风险预警评估对乳腺癌化疗期间输液港抽回血受阻患者进行干预，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2019年12月于郑州大学第一附属医院乳腺外科接受静脉输液港植入及化疗的200例乳腺癌患者作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组和试验组，各100例。对照组接受输液港抽回血受阻常规护理管理，试验组在常规护理基础上接受输液港抽回血受阻风险预警评估管理。患者均为女性，年龄、婚姻状况、受教育程度、医保类别、植港部位、化疗疗程、肿瘤分期及凝血情况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①诊断为乳腺癌；②年龄≥18岁；③植入静脉输液港，注射座埋于前胸壁，并在乳腺外科规范化化疗4～12个疗程；④患者签署知情同意书。(2)排除标准：①合并智力障碍或精神疾病；②免疫力低下或持续重度骨髓抑制导致静脉输液港感染。

1.3 研究方法

1.3.1对照组 接受静脉输液港常规护理，包括术后常规护理、使用前评估、抽回血受阻后调整体位、有无损伤针穿刺不到位、拍胸片评估导管尖端位置、明确原因后对症处理以及健康教育等。

1.3.2试验组 在对照组输液港常规护理基础上，接受抽回血受阻风险预警评估管理。研究团队查阅文献，结合临床经验，对患者无损伤针穿刺后出现的风险问题进行分析，自制输液港抽回血受阻风险预警评估表(表1)，将输液港风险预警分为4个等级，依次用绿色、黄色、橙色和红色表示，颜色越深提示风险越大。针对风险预警评估采取针对性对策。(1)风险预警评估为绿色时，无需特殊处理，正常使用。(2)风险预警评估为黄色时，明确为穿刺位置不当，需拔除无损伤针重新穿刺；若为颈内静脉入路，颈内静脉穿刺处导管夹角比较尖锐，嘱患者适当扭动颈部进行调整，或轻轻按压穿刺处，能抽出回血，可正常使用；排除以上情况，考虑导管向内打开困难或导管末端紧贴于血管壁，可向导管内推注0.9 g·L-1的氯化钠溶液3～5 mL，接着顺势回抽1～2 mL，停顿几秒钟可见回血，如仍未见回血，需拍胸片确认是否出现并发症，胸片无异常可正常使用。(3)风险预警评估为橙色时，如胸片发现导管体内扭曲或打折，可协助医生在局麻下重新调整导管；如彩超发现纤维蛋白鞘形成，遵医嘱给予抗凝药，同时推注1 mL 5 000 U·mL-1(1 U=16.67 nkat)的尿激酶，20～30 min后再回抽，可见回血；如彩超发现导管内壁静脉血栓，遵医嘱给予抗凝药物，增加肝素封管次数，滴注顺利可继续使用。(4)查看无损伤针穿刺是否正确，如穿刺至注射座内壁或注射座外、或无损伤针脱出，需重新定位后穿刺；如颈部彩超发现导管外壁静脉血栓，停止使用输液港，遵医嘱给予抗凝药物，待血栓稳定后手术取港；如胸片发现导管移位，则协助医生在局麻下调整导管；如胸片发现导管脱落或断裂、损伤导致的液体外渗，则需紧急取港，或介入条件下取出断裂导管；不能推注、不能回抽，排除以上情况后考虑堵管。夹闭综合征或导管扭曲为机械性堵管常见情况，导管扭曲处理见以上处理办法，夹闭综合征处理办法为输液时平卧手臂外展，并加强导管功能评估，定期行胸片检查，避免导管断裂或液体外渗。如为药物性堵管，根据药物性质应用质量分数为0.1%的盐酸溶液、1 g·L-1的碳酸氢钠溶液或体积分数为70%的乙醇溶液进行溶解。如为血栓性堵管，应用5 000 U·mL-1的尿激酶1～2 mL，采用负压回吸的方法反复回抽，每2 h更换新的尿激酶，直至导管再通。对于陈旧性血栓性堵管，反复尝试多次仍无法再通者，考虑手术取港。干预时间为从研究对象确定植入输液港开始至化疗结束。受化疗疗程的影响，干预时间为2～6个月。统一培训后收集资料，由团队研究成员(同时为责任护士及医生)进行收集，时间为从植入输液港开始至化疗结束。

表1 输液港抽回血受阻风险预警评估表

1.4 观察指标

1.4.1抽回血受阻发生率 抽回血受阻发生率是指被调查者无损伤针穿刺时发生抽回血受阻次数占被调查者无损伤针穿刺总次数的百分比。

1.4.2并发症发生率 指输液港植入术后局部感染、港座翻转、导管断裂、导管堵塞、导管移位、纤维蛋白鞘形成、静脉血栓、药物外渗、夹闭综合征等并发症的发生情况。

1.4.3焦虑评分 采用Zung氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评分，该量表是由Zung 于1971年发表的一种评定患者焦虑主观症状的测量工具。由20个条目组成，用于评估受调查者有无焦虑症状及焦虑的严重程度[6]。SAS采用4级评分评定症状出现的频率，1表示无或很少有，2表示有时有，3表示大部分时间有，4表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中有15项是用负性词陈述的。按上述1～4顺序计分；条目5、9、13、17、19是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。标准分为条目总得分乘以1.25取整数部分，分数越高，说明症状越严重。评定标准：50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；>69分为重度焦虑。

2 结果

2.1 一般资料两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 抽回血受阻发生情况两组患者在化疗期间输液港无损伤针穿刺总次数分别为对照组726次、试验组710次。对照组抽回血受阻发生率为12.25%(89/726)，高于试验组的5.91%(42/710)，差异有统计学意义(χ2=17.423，P<0.001)。

2.3 并发症发生情况对照组发生皮下血肿1例，局部感染1例，港座翻转1例，导管断裂1例，导管移位1例，纤维蛋白鞘形成6例，静脉血栓3例，局部皮肤变态反应2例，港座外露1例；试验组发生皮下血肿1例，导管移位2例，纤维蛋白鞘形成2例，静脉血栓1例，局部感染1例。未发现同时存在2种或以上输液港并发症情况。对照组并发症总发生率为17%(17/100)，高于试验组的7%(7/100)，差异有统计学意义(χ2=4.735，P=0.030)。

2.4 焦虑自评量表得分干预前，两组患者焦虑自评量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组得分均低于干预前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者焦虑自评量表评分比较分)

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁女性健康的重要杀手。化疗是治疗乳腺癌的重要手段之一。输液港在乳腺癌化疗患者中的应用也越来越广泛。输液港每次使用前必须进行回抽血及冲管，如回抽无血或不顺利意味着导管功能下降或障碍，需要及时处理。本研究结果显示，干预后试验组患者化疗期间输液港抽回血受阻发生率较对照组降低，表明风险预警评估模式能有效改善输液港抽回血受阻情况。有研究报道，抽回血受阻是由于无损伤针穿刺不当、导管外纤维蛋白鞘形成、导管堵塞、导管断裂、导管异位、导管瓣膜向内打开困难或末端紧贴于血管壁等原因引起的[5]。风险预警评估模式从梳理流程开始，对手术过程中容易损伤导管、导致导管异位、导管瓣膜向内打开困难等环节进行梳理，对关键环节重点改进；并查阅文献寻找证据，对穿刺操作过程中的穿刺手法及冲管时机进行改进，并进行持续质量控制，从而降低了抽回血受阻的发生率。

与PICC及中心静脉导管比较，输液港并发症较少，但部分并发症可危及患者生命，如导管断裂至心脏可诱发心律失常，如果不能及时发现将导致严重后果。因此对输液港患者进行风险预警评估，采取有效措施减少并发症的发生具有重要临床意义。本研究结果显示，试验组患者化疗期间输液港并发症总发生率较对照组低，表明风险预警评估模式能有效减少输液港并发症的发生。研究显示，输液港相关并发症发生率为0.4%～29%[7-8]。并发症的发生与医务人员的无菌操作、健康教育、技术熟练程度、冲封管的手法与质量及早观察、早发现、早处理等密切相关，既往针对并发症出现后的处理方法的研究较多，对并发症的预防及风险规避的干预研究较少。本研究以抽回血受阻的风险评估为切入点，制定关键环节评估措施，结合多部门制定冲管时机表，对患者的维护情况进行跟踪记录，改进健康教育形式，提高患者认知水平，加强沟通，针对相关并发症的发生原因采取针对性预防与处理措施，从而减少并发症的发生。

本研究结果提示，风险预警可以改善患者焦虑。临床发现抽回血受阻时，患者往往会伴随焦虑及不安，影响后续治疗及护理。本研究重点关注患者诊疗安全，对存在风险的环节进行预警评估，及早发现问题，解决问题。提高患者的被关注度，并通过微信公众平台宣传输液港相关知识，提高患者对输液港的认知水平，缓解患者使用输液港期间的陌生感和不确定感，从而降低焦虑程度。

本研究仅对化疗期间输液港抽回血受阻患者进行了干预。化疗结束仍有带输液港需求的患者需院外维护，如何对此类患者进行干预，以确保输液港的使用安全需进一步研究。受化疗疗程的影响，本研究干预时间为2～6个月，虽然干预前两组患者化疗疗程均衡可比，但随着干预时间的变化，研究结果是否会受到影响，需进一步论证。

综上所述，风险预警评估可降低抽回血受阻的发生率，减少输液港使用过程中并发症的发生，缓解患者焦虑，保障输液港使用安全。