家院互融手法淋巴引流在中青年宫颈癌患者中的应用

端木艳丽，陈晓娟，齐琳娜，谢艳秋，王丛尧，宿春茹

(郑州大学第二附属医院 放疗科，河南 郑州 450000)

宫颈癌是威胁女性健康的恶性肿瘤之一，最新数据显示，全球范围内其发病率与病死率占女性恶性肿瘤第4位，占我国女性发病率第6位，且近年来逐渐呈年轻化趋势[1-2]。淋巴切除是早期宫颈癌手术的重要组成部分，且常常做为宫颈癌局部晚期患者治疗前评估的独立手术[3]。但由于盆腔或腹股沟区淋巴管被切断，导致下肢淋巴引流系统受损，富含蛋白质的淋巴液在组织间隙积聚，易引起下肢淋巴水肿(lower limb lymph-edema，LLL)[4]。有研究表明，宫颈癌术后LLL发生率高达27.9%。LLL患者主观上有疼痛感、患肢肿胀麻木感、皮肤紧绷感、关节功能下降等。患者往往因难以独立完成日常生活及社交活动而产生失控感、挫折感、焦虑抑郁等[5]。身体形象紊乱和活动能力受损，严重影响着患者的生活质量[6]。中青年患者作为家庭重要支柱，承担着重要的社会家庭责任。由于妇科肿瘤疾病特点影响患者夫妻生活，加之日常照顾负担较重，患者与配偶之间的亲密关系受到影响[7]。目前，临床上通过院内综合消肿疗法治疗淋巴水肿，主要包括手法引流、弹力绷带加压包扎、功能锻炼和皮肤护理等[8]。但由于LLL治疗周期较长，居家延续性护理十分重要。家院互融是医院治疗与居家延续护理相结合的一种方式，目前已用于多种疾病。本研究旨在探索配偶手法淋巴引流居家护理对中青年宫颈癌患者LLL、LLL症状感受、与配偶的亲密关系及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料便利选取郑州大学第二附属医院2018年2月至2020年6月收治的80例宫颈癌治疗后发生LLL的中青年患者作为研究对象，按住院顺序分为对照组和观察组，各40例。居家护理阶段观察组因照顾者更换为其子女而退出1例，对照组因疾病进展入院治疗而退出1例，最终观察组39例，对照组39例完成本研究。观察组年龄38～58岁，平均(50.08±5.07)岁；受教育程度初中及以下15例，高中/中专9例，大专8例，本科及以上7例；临床分期Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ期17例，Ⅳ期17例。对照组年龄37～56岁，平均(51.30±4.23)岁；受教育程度初中及以下13例，高中/中专11例，大专9例，本科及以上6例；临床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期18例。两组患者年龄、受教育程度、临床分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经治疗后按照国际淋巴协会淋巴水肿分期标准[9]或超声成像、磁共振淋巴成像等确诊为单侧LLL，且分期为Ⅰ～Ⅲ期；(2)年龄14～59岁；(3)小学及以上受教育程度，有一定的沟通、读写能力；(4)照顾者为配偶，且配偶小学及以上受教育程度，愿意配合本研究。(5)对自身疾病和本研究知情，自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)合并其他严重躯体疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等或合并其他恶性肿瘤。(2)存在认知障碍；(3)无配偶或配偶因各种原因无法配合本研究。

1.2.3退出标准 (1)研究中疾病进展或患者死亡；(2)照顾者中途更换为其他家属。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 (1)院内治疗。接受28 d综合消肿治疗，主要包括皮肤护理、手法淋巴引流、弹力绷带加压包扎、患肢抬高等。(2)居家干预。接受常规健康教育和居家护理知识。包括弹力绷带的使用，功能锻炼的注意事项等。

1.3.2观察组

1.3.2.1组建研究团队 5名本科及以上受教育程度、经过专业化手法引流LLL培训的肿瘤放疗科护士，从事妇科肿瘤护理5 a及以上。2名具有国外进修经历的肿瘤医生，1名统计学专家，1名国家二级心理咨询师。

1.3.2.2构建干预方案 本研究以二元应对理论为指导[10]，即伴侣双方面对压力和挑战事件时的共同反应与策略。以二元应对中发展背景应对模型为基础，即在解决共同压力时，一方努力所起的作用，以及对两者关系发展如关系长度、生命周期或背景因素如经济、文化的影响。研究者查阅国内外相关文献，并经过专家咨询、小组成员修改讨论、预实验等构建干预方案。

1.3.2.3干预方案的实施 (1)手法淋巴引流培训。由具有淋巴水肿手法引流资质的护士对患者配偶进行院内手法淋巴引流培训并告知其注意事项。将患者家属于出院当日拉入“居家手法淋巴引流康复群”，通过微信平台推送手法引流视频。监督并提醒患者配偶每天为患者实施手法引流。配偶每周以短视频的形式上传为患者做手法引流视频。并与研究者或其他病友交流分享。(2)手法淋巴引流注意事项。皮肤有炎症或破损及下肢血栓者禁止做引流。做手法引流时不可穿衣，保证手与皮肤直接接触，手要带动下方皮肤，手和皮肤之间不要有摩擦，力量以不引起皮肤颜色发红为宜，同时应注意患者身体保暖。严格按照先后顺序引流。(3)手法淋巴引流步骤。本研究参考Fodli团队研制的手法引流手册[11]。以左侧水肿为例，患者取舒适卧位，仰卧屈髋。第1步：激活双侧颈部淋巴结。双手分别按摩对侧锁，顺时针方向画弧度，组成一个圆。第2步：激活患侧腋下淋巴结。手尽量伸直，以接触到更多皮肤，按顺时针方向画圆。第3步：引流腹部淋巴。按摩患侧腰部至腋下，由腰部轻轻滑至腋下。第4步：激活健侧腹股沟淋巴结。右手放在右侧股沟，左手置于肚脐上方，手尽量放平与更多的皮肤接触，自然放松，右手按顺时针方向画弧度，组成一个圆。第5步：腹式呼吸，重点激活腹部淋巴结。双手置于肚脐两边，吸气时腹部隆起将手掌顶起。呼气末，双手轻轻往胸椎方向按压。重复5～10次。患者进行手法淋巴引流之后，应对患肢行低弹力绷带加压包扎，每天引流1次，每次手法引流30～40 min，持续3个月。监测患者下肢水肿程度及皮肤情况，并进行适当的功能锻炼，如皮肤出现破溃、感染、角化等应停止淋巴引流。(4)应对技能培训。培训患者与配偶的关系技巧。鼓励夫妻二人进行自我表露，表达和倾听对方内心所焦虑的事情。为患者及配偶提供信息支持。鼓励二人主动沟通手法引流过程中的体验及不适的地方，并互相支持与督促，提高双方手法引流的依从性。

1.4 观察指标(1)下肢体积差。住院期间由同一责任护士测量，并于出院时使用无弹性卷尺测量患者下肢周径并计算体积差。出院后由配偶每周同一时间点使用无弹性卷尺测量并记录。使用无弹性软尺从脚踝开始，每隔10 cm测量1次到60 cm处，共测6次。将每段比作一个圆柱体。取每相邻的2个周径的平均值用以计算每个圆柱体的体积。最后将每个圆柱体体积相加得到下肢的体积。以同样的方式测量患者健侧下肢体积，并进行比较，计算双下肢体积差。每周测量1次。(2)LLL症状感受。通过妇科肿瘤淋巴水肿问卷(gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ)评估。量表包括7个症状群：沉重感、麻木感、疼痛感、肢体功能等症状，共20个条目[12]。总分0～20分。GCLQ的Cronbach’sα系数为0.95。得分越高说明患者LLL的症状感受越严重。(3)患者和配偶的亲密关系质量。通过Locke-Wallace婚姻调适量表(marriage adjustment test，MAT)[13]评估。得分<100分为婚姻失调，得分≥100分为婚姻适应良好。量表的Cronbach’sα系数为0.902。目前已在多项研究中用于患者与配偶亲密关系的测量。(4)生存质量。通过宫颈癌生存质量评估量表(functional assessment of cancer therapy-cervarix，FACT-Cx)评估。该量表由一般癌症生存质量评估量表和宫颈癌特异模块构成。包括42个条目，5个维度：生理维度7个条目，社会家庭状况7个条目，情感维度6个条目，功能状况7个条目，专门针对宫颈癌的15个条目(称为附加关注)。采用Likert 5级评分。从“0～4”分别表示“一点也不～非常”。得分越高，表示患者的生存质量越好。上述资料收集主要由同一名研究者进行。患者在院时通过面对面收集，居家时通过电话或家庭访视收集，均使用统一指导语。

2 结果

2.1 下肢体积差出院时，两组患者下肢体积差>5%，≤10%例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3个月居家配偶手法引流后，观察组下肢体积差>5%，≤10%例数多于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者下肢体积差比较

2.2 LLL症状感受出院时，两组GCLQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3个月居家配偶手法引流后，观察组GCLQ评分低于对照组且低于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者GCLQ评分比较分)

2.3 患者和配偶的亲密关系质量出院时，两组MAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3个月居家护理后，观察组MAT评分高于出院时且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MAT评分比较分)

2.4 生活质量出院时，两组患者FACT-Cx各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3个月居家配偶手法引流后，观察组FACT-Cx各项评分高于对照组，且高于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者FACT-Cx各项评分比较分)

3 讨论

手法淋巴引流是目前临床常用的综合消肿治疗方法的重要组成部分。通过轻柔而有节奏的按摩刺激淋巴流动，促进过量组织间液清除和纤维化软化，达到减轻LLL的目的。目前患者多在医院接受联合治疗，但LLL治疗周期较长，居家延续护理是宫颈癌术后关注的重点[14]。中青年患者有较好的认知能力和依从性，配偶进行居家手法淋巴引流具有可行性和临床适用性。本研究结果显示，3个月后观察组患者下肢体积差与对照组相比，有较明显的改善，且症状感受得分也明显下降。表明家院互融手法淋巴引流能够降低中青年宫颈癌患者LLL程度，改善肢体症状，提高患者舒适度。LLL往往是术后远期并发症，多数患者发病时已经出院，提示临床医务人员应严格进行电话或家庭随访，及时识别高危人群，以便早期发现淋巴水肿患者，制定个性化的护理措施，提高患者居家护理质量。

此外，宫颈癌手术患者的常见并发症还包括身体功能下降、疲劳和性生活障碍等。患者的家庭角色和社会功能发生转变，严重影响患者与配偶的正常生活。配偶作为中青年患者较亲密的家庭成员之一，是患者的主要照顾者。本研究以二元应对理论为指导，将夫妻二人作为一个整体进行干预。配偶对患者进行手法淋巴引流，能够促进夫妻二人沟通交流，激发配偶的家庭责任心，提高彼此的信任感和内心安全感，减轻患者的自我负担感，增进二人的亲密关系[15]。同时，本研究结果显示，家院互融手法引流能够提高中青年宫颈癌患者生活质量。其生理、社会家庭、情感等维度得分明显高于出院时。可能是因为患者淋巴水肿症状减轻，相应的症状感受负担降低，同时配偶通过手法引流抚触患者身体，增加了患者的安全感，减轻了心理负担，进而提高了生活质量，进一步提高患者与配偶亲密关系。

因此，家院互融手法引流能够降低患者下肢水肿的程度及症状感受，提高患者与配偶的亲密关系及居家生活质量，具有重要的临床借鉴意义。此外，本研究的局限性在于样本量较小及追踪时间短等。未来需要进行大规模的长期随访以进一步验证此干预效果。