集束化护理预防老年患者PICC置管后静脉血栓形成的效果观察

黄菊华，张甘棠，周宾华，吴元丽

(深圳市龙华区中心医院 广东深圳518110)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)的适应证较为广泛，尤其是恶性肿瘤化疗患者，该技术不仅能减少反复穿刺带来的痛苦，并且操作简便、留置时间长，对患者的日常活动影响较小，获得临床一致肯定[1]。老年患者由于血管老化，上肢静脉穿刺难度较大，因此临床多采用PICC置管对其进行静脉输液治疗。有研究发现，老年患者由于合并疾病多，身体素质下降，血流缓慢，血液处于高凝状态，容易形成血栓，并且随着PICC置管时间的延长，静脉血栓形成的风险也在增加[2-3]。集束化护理是以循证医学为基础，是一种使患者最大限度增加获益或减少危害的护理方法，随着我国护理研究的深入，集束化护理逐渐广泛应用于临床[4]。本研究对老年患者PICC置管后实施集束化护理，并与常规护理患者进行比较，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择深圳市龙华区中心医院2018年1月1日～2020年7月31日收治的老年PICC置管患者为研究对象。纳入标准：①患者符合PICC置管指征；②患者临床资料完整；③患者APACHE Ⅱ评分[5]≥15分；④患者自愿参与本研究。排除标准：①严重出血倾向患者；②穿刺部位皮肤破溃或感染患者；③皮肤过敏患者；④精神异常或语言表达障碍患者。将纳入研究的67例患者根据护理方法不同分为集束化组35例和对照组32例。集束化组男18例、女17例，年龄62～94(78.50±10.31)岁；穿刺血管：贵要静脉30例，肱静脉3例，肘正中静脉1例，头静脉1例；临床诊断：肺癌8例，消化道癌症5例，其他22例。对照组男14例、女18例，年龄61～99(80.25±10.70)岁；穿刺血管：贵要静脉25例，肱静脉5例，头静脉2例；临床诊断：肺癌5例，消化道癌症4例，其他23例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，包括常规健康教育、导管维护、穿刺部位皮肤护理、心理护理及出院指导。集束化组接受集束化护理干预，具体护理如下。①构建集束化护理小组：组建由具有PICC资格证书、穿刺技术强、工作经验丰富的5名护师和1名护士长在内的集束化护理小组，护士长为小组负责人，依照《静脉治疗护理技术操作规范》[6]，结合科室特点制定规范化PICC置管护理操作流程，并制定相应的监督、考核机制。②PICC置管护理培训：组织科室全体护理人员接受培训，讲解PICC置管消毒与维护、常见并发症预防及处理等理论知识，开展实操练习，提高护理人员的防范意识和导管维护水平，由护士长定期考核，考核合格后允许进行PICC置管维护相关操作。③健康教育：通过播放PICC治疗相关视频、科室宣传栏展示、口头宣传等方式让患者了解置管后注意事项、置管相关并发症及处理办法，一对一指导，提高患者自护能力，取得患者配合，嘱患者输液、休息时避免长时间压迫穿刺侧肢体，若出现穿刺侧肢体肿胀、疼痛时须及时报告。④规范PICC置管护理操作，积极预防置管相关并发症：a.定期更换敷贴、输液器和肝素帽，对穿刺部位及周围皮肤消毒，保持置管及周围皮肤干燥、清洁。b.每次输液时根据患者的病情、药物特点调整滴注速度，监测患者生命体征，观察病情变化，护理人员在实施置管操作时动作轻柔，避免损伤血管壁，尽量消除不良因素。c.正确封管，保持管路通畅，输液完毕使用生理盐水冲洗管腔内残留液体，碘伏消毒，再注入肝素生理盐水，盖上肝素帽，无菌纱布包裹、固定。d.遵医嘱适当使用抗凝剂预防静脉血栓形成。e.操作过程中严格执行无菌操作。f.根据患者的个体情况结合病情，选择导管留置时间，无须长期留置时应立即拔出。⑤心理护理：以患者为中心，加强服务意识，医护人员与患者沟通时要保持微笑、态度温和，耐心倾听，予以安慰、鼓励，缓解其心理负担，并嘱家属关爱、支持患者，以促进患者负性情绪的缓解。此外，指导患者通过深呼吸、渐进性肌肉运动及听音乐等方式宣泄情绪，转移注意力，降低其对当前事件的敏感性。⑥出院指导：告知患者及家属导管保护的注意事项、定期复查，指导患者学会自我观察，穿刺处出现异常时及时到医院处理。两组均干预4周。

1.3 观察指标 ①静脉血栓形成发生率：干预后，比较两组血栓形成率。血栓诊断参照相关标准[7]：患者自觉置管侧肢体酸胀疼痛，置管皮肤周围出现红、肿、热、痛等症状，超声检查显示置管静脉血流信号充盈缺损，周边呈缝隙状血流信号即为血栓形成。②血液流变学指标：分别于干预前、干预后，清晨空腹抽血，测定两组全血黏度高切、血浆黏度、红细胞变形指数及红细胞比容，仪器使用R80全自动血流变分析仪(北京中勤世帝公司)。③生存质量：使用世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)[8]评估两组干预前后的生存质量，量表包括生理领域、心理领域、社会领域、环境领域共4个维度，共24个子条目，各条目按程度由轻到重计1～5分，部分条目反向计分，另有2个条目为患者对自身生存质量及健康状况的主观感知评分。各条目平均分×4即为各维度总得分，分值越高说明该维度功能越好，生存质量越高。④满意度：使用自制患者满意度调查表(信度0.869，效度0.797)进行评价，量表包括护士健康教育、护理操作、护理安全、心理疏导、并发症预防5个维度，各维度满分100分，80～100分为非常满意、60～79为基本满意、<60分为不满意。

2 结果

2.1 两组静脉血栓形成发生率比较 见表1。

2.2 两组干预前后血液流变指标水平比较 见表2。

表2 两组干预前后血液流变指标水平比较

2.3 两组干预前后生存质量评分比较 见表3。

表3 两组干预前后生存质量评分比较(分，

2.4 两组满意度评分比较 见表4。

表4 两组满意度评分比较(分，

3 讨论

PICC置管操作简便，安全可靠，能减少药物外渗引发的周围水肿、挛缩等不良反应，是周围静脉穿刺困难和长期补液患者的首选治疗方案，目前已在多个科室广泛应用[9]。但PICC置管相关并发症发生率较高，尤其是老年PICC置管患者，因其身体综合素质较差，加上疾病影响，极易形成静脉血栓，不仅影响治疗进程，还会增加患者痛苦和经济负担，引发医患纠纷[10]。因此，使用有效护理干预措施，对减少PICC置管后血栓形成、延长导管使用时间、改善患者预后结局均有重要意义。

集束化护理是将经临床证实且对改善患者预后有效的一系列护理措施，以最优的方式组合形成的护理方案，根据患者具体病情，将各个独立措施合并，充分体现了针对性、科学性和贯序性原则，可增强临床干预质量，从而改善结局，提高患者生存质量。刘秀丽[11]研究发现，集束化护理能有效降低PICC置管患者并发症发生率，干预后患者依从性和生存质量提升。本研究显示，集束化组静脉血栓形成发生率低于对照组(P<0.05)；干预后，两组全血黏度高切、血浆黏度、红细胞变形指数及红细胞比容均低于干预前(P<0.05)，且集束化组低于对照组(P<0.05)。表明集束化护理可有效改善患者血液流变学指标水平，降低静脉血栓形成发生率。分析原因：集束化护理参与PICC置管与维护的整个过程，针对医护人员、导管维护、病患个体等多个方面进行综合考虑，通过强化医护人员的防范意识和置管操作水平、规范导管维护操作流程、针对潜在的并发症风险实施预防干预，尽可能消除不良因素，能降低因护理不当而造成的血栓形成风险；而通过讲解置管后注意事项、置管相关并发症及处理办法，可提高患者自护能力和血栓预防意识，及时发现血栓症状，尽早处理[12-13]。另外需要注意的是，许多老年PICC置管患者由于对PICC置管的认知不足，加上自身对置管的不适，极易出现负性情绪，而长期负性情绪会导致心理压力，影响患者生存质量，不利于疾病恢复[14]。本研究还显示，干预后，集束化组生存质量评分及患者满意度评分均高于对照组(P<0.05)。说明集束化护理对提高老年PICC置管患者生存质量及满意度的效果优于常规护理。分析原因：集束化护理通过健康教育和一对一指导，可提高患者对PICC导管维护的认知，增强信心，减少对置管的恐惧；集束化护理重视患者主诉，强调家属的融入，同时指导患者学会自我情绪调节，进而提高患者生存质量和满意度。陈伟萍等[15]研究发现，集束化护理能有效降低PICC置管患者静脉血栓发生率、提高患者治疗依从性，与本研究结果相似。

综上所述，老年患者PICC置管后采取集束化护理，可有效降低静脉血栓形成发生率，改善血液流变学指标水平，提高患者生存质量和满意度，值得临床推广。