某市养老机构老年人照护安全认知的质性研究

胡 晖，王 萍，王丽萍

(1.东莞市水乡中心医院 广东东莞523142；2.广东医科大学护理学院)

养老机构在《养老机构基本规范》中定义：指为老年人提供生活照料、膳食、康复、护理、医疗保健等综合性服务的各类组织[1]。截止2020年第一季度，我国养老机构数已达34729个，机构养老的需求还在不断增加。相比较社区，养老机构是为年龄偏大、疾病状况复杂、认知功能减退的老年人提供复杂护理，与压力性损伤、跌倒、药物治疗、使用物理约束和感染控制有关的不良事件发生率居高不下[2-4]。养老机构照护过程中可能出现的安全风险直接影响入住老年人生命安全，既往研究侧重于老年人对安全照护风险的认知现状及影响因素[5]，缺乏深入的质性研究。本研究采用现象学方法探究养老机构老年人对照护安全风险的认知，为进一步提高养老机构的照护风险管控提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3月～5月采用目的抽样法选取东莞市4家养老机构(3家公立、1家民营)符合标准的老年人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②入住养老机构时间≥6个月；③具备正常语言理解和沟通能力；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①感知、认知异常；②有精神疾病史；③研究过程中途退出。样本量以资料饱和为原则，即资料分析时不再出现新的信息为止[6]。本研究通过所在单位伦理委员会批准，最后共纳入访谈对象16名，受访者资料见表1。

表1 16名养老机构受访老年人一般资料

1.2 资料收集方法 采取面对面半结构访谈法收集资料。访谈前由研究小组成员根据前期研究结果的基础上拟定深入访谈提纲，选择4名老年人进行预访谈，最终确定访谈提纲：①您认为所在养老机构在提供护理服务的安全性方面做得怎样？②您对照顾您的护理人员满意吗？③在被照顾和护理的时候出现过不良事件吗？④您自己对照护安全的认识？⑤您对养老机构的安全照护方面有何建议？访谈开始时，研究者向研究对象说明研究目的、内容，承诺对所有个人资料保密，取得其理解和同意，并通过寒暄与问候、关心老年人的饮食起居和身体状况，与之建立信任关系。访谈过程中，访谈者可根据实际情况对访谈问题做弹性处理，不局限于大纲的访谈顺序。在征得养老机构负责人及访谈对象同意后，对访谈内容全程录音。访谈过程中同时记录研究对象的非语言性表达，如表情、手势、眼神、动作等，并及时核对、确认重点内容。每名老年人访谈时间为30～50 min。

1.3 资料分析方法 采用Nancy等[7]现象学七步分析法进行资料分析：①反复阅读访谈笔记；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现、有意义的观点进行编码；④编码后将观点汇总；⑤写出详细、无遗漏的陈述；⑥辨别类似观点，升华主题；⑦返回受访者处求证。之后研究者对主题进行整合，并穿插自己的理解与反思，使最终形成的主题之间有一定的内在联系。

1.4 质量控制 ①访谈地点为环境安静的独立房间，隐私性好。②采用开放式且非诱导性提问，鼓励老年人尽量说出自己的真实想法，对于访谈内容模糊之处进行澄清。③访谈资料于24 h内转录为文字资料，并由另外一人单独转录核实、补充。④同一份资料由2名研究者分别独立分析，并将结果进行比较、归纳。

2 结果

提炼出4个主题群，分别是照护安全管理体系有待改善、养老员护理服务不专业、老年人的认知误区、对照护安全的期待。

2.1 照护安全管理体系有待改善

2.1.1 安全管理重环境轻服务 大部分老年人对养老机构的环境安全措施给予了肯定，但认为服务安全管理不到位。受访者3：“感觉这里的设施比家里安全，比如在走廊走动可以扶着扶手，上厕所起身时有拉手、两边有栏杆可以支撑，但住进来后没有安排人定期测量血压，主动问我有没有不舒服”。受访者8：“我的床头桌上有个按铃，可以呼叫工作人员，但有时坏了而没有及时修理，用药都是自己在诊所开的，是否需要减量或停药也不知道，没人说我就一直吃，住进来以后我摔倒过一次，就是因为穿着拖鞋到处走滑倒的，没人告诉我不能穿拖鞋到外面走”。受访者15：“我感觉这里的生活服务还可以，护理服务跟不上，对护理员的要求不高，陪人有的是自己家人找的”。

2.1.2 照护重生理轻心理 养老机构一般比较注重老年人身体安全的保障，无障碍通行设施设备、食品安全等，但对于老年人心理安全防护做得不到位。受访者1：“我来这里8年了，吃饭还是可以的，伙食的种类不算多，但每天都有变化，没有发生食物中毒的现象，最大的问题就是家人不在身边，没人陪伴不开心，工作人员都很忙，顾不上跟我们说话。经常盼着有志愿者过来聊天”。受访者6：“有活动的地方，但我们都老胳膊老腿的不愿意去，怕摔着，其实我最想的是家里人，他们没时间过来看我，我很焦虑，却没人理我”。受访者17：“刚开始住进来的时候，特别不习惯，经常很难过，他们都很忙，没人关心我的想法”。

2.2 养老员护理服务不专业

2.2.1 护理操作不规范，存在安全隐患 部分老年人在感受养老院的护理服务专业性差，存在安全隐患。受访者16：“上次有个护理员过来帮我翻身，直接使用蛮力拖拽我的身体，导致我后背火辣辣痛了好几天。”受访者7：“我中风过，吃饭比较慢，有时新换的护工(养老员)喂饭时总是满满一勺米饭，我一口咽不下去，差点噎到”。受访者12：“我有时上厕所或坐久了，起身时会头晕，很怕摔倒，平时也很少有人教我要注意什么，坐轮椅时护理员没有给我系安全带，有时还需要我提醒她”。受访者15：“我肾不好，尿多，白天倒还好，夜间比较麻烦，经常要起床2～3次，有时候希望有人扶着上厕所或需要帮助时喊不到人”。受访者11：“我感觉护理员经常更换，刚上手熟悉了，就辞职不干了，每次换新的护理员都要熟悉业务好长时间才能上手”。

2.2.2 服务态度较生硬，缺乏人文关怀 因为缺乏系统培训，部分老年人对养老员的服务态度不满意，认为缺乏个性化护理和足够耐心。受访者8：“有时我需要帮助，摁呼叫铃半天才有人过来问我需要做什么，口气比较凶，好像不愿意做一样。”受访者16：“为我做事的阿姨(养老员)好像总不开心，说话很少，也难得逗我开心，好像我一直亏欠她的”。受访者8：“我刚进来没多久就摔了一跤，差点把老命搭上，当时负责照顾我的护工不高兴，问我为什么自己不小心，害得她也要被扣钱”。

2.3 老年人的安全认知误区 部分老年人对安全管理的要求不高，对健康知识及安全照护知识缺乏了解，导致存在一些安全隐患。受访者13：“我住进来最大的不适应就是不让外出自由活动，其实我腿脚还利落，感觉自己还有活力，总想出去走走，但是他们不让”。受访者4：“我喜欢穿拖鞋，从小习惯了，在这里也常常穿拖鞋活动，比较方便，上次医院来培训说不能穿拖鞋，建议我们穿有绑带的鞋子，有时地面有水确实比较滑”。受访者11：“每天除了吃饭和睡觉，大部分时间都是坐着”。受访者13：“我平时喜欢吃海鱼和腌菜，比如萝卜干配白粥，而且我还喜欢吃甜食”。受访者10：“我有高血压很多年了，一直吃药，有时候觉得血压比较稳定我就不吃了”。

2.4 老年人对照护安全的期待 尽管养老机构安全管理与环境设施方面比较规范，但小型养老机构还存在一些不足，部分老年人对养老机构管理者及护理员提出了一些要求，希望能住得更安全、更安心。受访者2：“我有时候很想家，特别是过年过节，有的老年人被家人接回去了，我是孤寡老人，没有人接，但很想有人陪我聊聊天”。受访者5：“这个敬老院很旧了，没有电梯的，我腿脚不好，住在二楼，很不方便”。受访者12 ：“虽然每年养老院都会让我们自己交钱做体检，但平时查房的次数不多，我希望能经常帮我们检查身体”。受访者9：“厕所要是有报警铃就好了，怕摔倒了没人知道”。受访者18：“我住在这里觉得很闷，希望能经常给我们放一下老歌”。受访者8：“虽然养老院每个星期有两天安排人来为我们收衣服洗衣服，但是最好还是为我们每个人配一个小一点的洗衣机，因为我害怕别的老人有皮肤病传染我”。

3 讨论

3.1 强化养老机构安全管理意识，提升安全防范能力 2019年12月27日，国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会发布公告，正式批准《养老机构服务安全基本规范》(GB38600-2019)强制性国家标准并予以公布[8]。这是我国养老服务领域第一项强制性国家标准,也是落实党中央、国务院养老工作部署的一项重要举措。《规范》明确了养老机构应当符合消防、卫生与健康、环境保护、食品药品、建筑、设施设备标准中所规定的基本要求，还对养老护理员培训、建立昼夜巡查和交接班制度等基础性工作提出了要求。要保障养老机构老年人的身心安全，首先要重视老年人安全风险评估，不仅是老年人入住养老机构前的能力分级评估，更要注意入住后的安全风险评估。只有强化养老机构安全意识，高度重视、规范化操作才能大幅度降低管理风险，提升安全防范能力。本研究结果显示，养老机构在重视环境安全管理的同时不能忽视服务安全管理，要建立定期巡查制度，提高护理服务质量；注重老年人安全风险评估，重视生理安全的同时也要重视心理安全，针对老年人不同心理状态实行人性化的安全管理、配合亲属定期探访及个案辅导等。

3.2 提升养老护理员职业技能，优化护理安全服务质量 养老机构中服务的直接提供者以护理人员为主，他们的整体素质对入住者的安全、养老机构的生存和发展起着至关重要的作用[8]。质性访谈中老年人反映养老员护理服务不够专业，操作不规范，存在安全隐患。这与养老机构护理员年龄偏大、受教育程度低、专业培训少、持证率低有关[9]。养老护理员应具备较高的职业技能，新出台的《规范》要求养老员要有预防和处置噎食、压力性损伤、坠床、烫伤、跌倒、走失、他伤和自伤、食品药品误食、文体活动意外等服务风险的职业技能。而现有养老护理员队伍存在人力资源不足、专业知识和技能欠缺、培训形式和内容无法完全满足日常工作需求等问题[9]。需要进一步建立健全护理员准入制度和岗前培训、岗中考核、继续教育“三位一体”的培养体系[10]。有研究表明，养老机构从业人员对老年人的生活关怀周到，但老年人更希望得到除生活照护以外的语言关怀和非语言关怀[11]；这与本研究结果一致，部分老人反映养老员服务态度缺乏人文关怀。分析原因：可能与养老员待遇较低、工作压力大、流动性大、缺乏培训有关。故提高待遇与社会地位，加强从业人员关怀意识与能力的培训和个体化护理是改善现状的重要途径。鉴于目前养老机构人员存在的问题，需要借助社会力量的帮扶，如老年(护理)专业委员会专业人员的对口帮扶，采用多种培训方式相结合，才能不断提升养老护理员专业照护知识和技能，将维护老人安全理念融入到照护服务的每个环节，优化养老机构的护理安全服务质量。

3.3 提高老年人照护知识的认知，降低安全风险 本研究结果显示，养老机构中的老年人存在以下安全隐患：对于老年慢性疾病与跌倒之间关系的认知较差，过于自信，对于影响平衡功能疾病的认知错误率普遍较高；对于长期卧床不活动对皮肤损害的防范意识较差；缺乏饮食与疾病关系的相关知识；有随意停药的行为等。尚振昆等[12]调研发现，大部分老年人对安全护理知识、疾病救护常识和安全防御措施缺乏了解。老年人对护理安全问题缺乏深刻认知，不能及时发现，及时自救。针对这些问题要对老年人实施有效的护理安全知识宣传，提高老年人预防护理安全问题发生的意识。目前养老机构在老年人安全教育方面做得很不到位，需在这些方面加大宣传和规范管理力度，可通过营造安全文化氛围、加强安全风险培训，提高老年人对照护知识的认知，降低安全风险。

3.4 构建全方位风险防护体系，提升机构养老品质 养老机构往往比较注重消防安全与环境安全，易忽略老年人身心照护安全。构建全方位风险防护体系，首先要注重老年人身体的照护安全，加强照顾者对慢性病管理及预防跌倒、压力性损伤、用药错误等专业照护知识，提高对健康和安全的认知，要特别注意防范呼吸道传染病和皮肤病的传播；其次要特别关注养老机构入住老年人的心理问题，如孤独感、恐惧、焦虑、抑郁、多疑、固执、自卑等[13]。养老机构要加强人文关怀，探索科学的心理照护服务模式，将老人心理健康测评纳入养老照护质量标准，提升机构养老品质。

3.5 本研究的局限性 本研究所采访的老年人仅来自于东莞市的4所养老机构，且调研对象均为具备正常语言理解和沟通能力的老人，未将失语、失智等老年人纳入研究，不同地区、不同等级的养老机构可能存在较多差异。因此未来还需进一步扩大样本量进行多层次、多中心的深入研究。