妊娠29周孕妇卵巢畸胎瘤蒂扭转超声表现1例并文献回顾

侯 瑞，刘雨函，李小丹（通讯作者）

（四平市中心人民医院<中国医科大学附属四平医院>超声科 吉林 四平 136000）

卵巢扭转（Ovarian Torsion, OT）是卵巢在其血管蒂上的扭曲，是最常见的妇科急腹症之一，可发生于任何年龄。妊娠期卵巢扭转的发病率较非孕期增加 2～3倍[3]。因卵巢扭转的临床表现具有非特异性，常导致诊断困难，尤其妊娠期子宫附件生理及解剖的变化，增加了卵巢扭转诊断的难度。超声观察到“滤泡征”“漩涡征”为诊断卵巢扭转提供了诊断依据。现报道本院收治的1例晚孕期卵巢囊性畸胎瘤蒂扭转的超声表现及临床治疗。

1 临床资料

患者，女，33岁，4胎1产，孕（29+3/7）周。因无诱因右下腹疼痛9 h就诊，以急性阑尾炎收入院。发病以来，患者无发热、无寒战及皮肤黄染，无腹泻，无尿频，尿急，无血便及肉眼血尿。体格检查：T 37.3℃，P 110次/min，R 18次/min，Bp 110/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。右下腹压痛阳性，轻度反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肺肝界正常，无移动性浊音，肠鸣音4次/min，结肠充气试验阳性，腰大肌试验、闭孔内肌试验阴性。胎心音正常，无阴道流血流液。

入院后行彩色多普勒超声检查，所使用仪器为GE Healthcare Voluson E8。检查结果：晚期妊娠，单胎，头位，胎儿大小相当于30周4天。双顶径：7.7 cm，头围：28.2 cm，腹围：26.9 cm，股骨长：5.6 cm。胎儿心率约147次/min，S/D:2.7，羊水最大深度7.3 cm，指数26 cm。胎盘附着在子宫前壁，成熟度Ⅱ级，厚约4.2 cm。子宫右前方可见大小约7.1 cm×4.1 cm×6.5 cm低回声团，其内可见大小约2.4 cm×2.3 cm×2.9 cm类圆形高回声结节，边界清晰（见图1）。低回声团与子宫间见条索状低回声，内部回声呈“螺旋征”，彩色多普勒超声：子宫右前方低回声内及其旁条索状低回声内未见明显血信号（见图2）。超声提示：子宫右前方低回声团，考虑为增大的右卵巢，其内高回声结节不除外畸胎瘤，结合临床考虑右侧卵巢扭转。

图1 二维灰阶超声检查图像

图2 二维灰阶及彩色多普勒超声同步对比图像

结合临床及盆腔超声检查，考虑为右侧卵巢扭转，急诊行腰硬联合麻醉下剖腹探查术。术中见子宫增大，右侧卵巢及输卵管逆时针扭转3周，卵巢囊性增大，约6 cm×5 cm×5 cm大小，输卵管及卵巢呈紫黑色，左侧附件外观正常。遂行右附件切除术，切除物送病理检查。病理肉眼见：囊性肿物一个，见有输卵管，体积约6 cm×4 cm×3 cm，切面见脂溢样物及毛发，实性区灰红色，质地韧。病理诊断：符合右卵巢囊性畸胎瘤蒂扭转。

2 讨论

卵巢扭转是卵巢在其血管蒂上的扭曲。扭转首先阻碍静脉及淋巴回流，随后可能中断动脉流入，导致卵巢肿胀、出血、缺血，最终坏死，并导致腹膜炎。妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变是妇产科常见病之一，蒂扭转是最为常见的并发症[1]，妊娠期卵巢扭转的发病率是1～5/10 000[2]，较非孕期增加 2～3倍[3]。虽然附件扭转的原因尚不完全清楚，但妊娠期由于输卵管及子宫卵巢韧带增长使附件活动度增大，已被认为是附件扭转的易感因素[2]。

妊娠的任何时期均有可能发生卵巢肿瘤蒂扭转。早孕期卵巢肿瘤蒂扭转可压迫子宫可引起流产；孕中、晚期卵巢肿瘤蒂扭转时由于血流受阻而导致肿瘤充血肿大，缺血坏死，甚至有肿瘤破裂、出血，并继发感染的可能，进而引发早产。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转较非孕期更容易发生破裂等并发症，其发生率较非妊娠期增加3～5倍[4]。在卵巢肿瘤蒂扭转持续腹痛时，可伴恶心、呕吐，严重时可发生出血性休克，若处理不及时可能引起母婴死亡等并发症[3]。因此准确而及时的诊断卵巢瘤蒂扭转对选择手术时机，抢救患者生命至关重要 。

妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变多为良性病变，常见病理类型包括成熟囊性畸胎瘤、浆液性囊肿、卵泡囊肿和黄体囊肿等，以卵巢成熟性畸胎瘤最为多见，其次为卵巢囊腺瘤，其他病理类型相对少见[5]。

3 超声表现

彩色多普勒超声检查被认为是诊断卵巢扭转最佳的、首选的影像学检查方法。卵巢增大（＞5 cm）、窦卵泡呈周边排列，并可见“卵泡环”征、旋转的血管蒂呈“漩涡征”及卵巢周围的游离液体被认为是卵巢扭转中具有特征性的超声表现[6]。彩色多普勒超声可显示患侧卵巢血流信号较对侧减少或消失。

卵巢增大是卵巢扭转时最常见超声表现，也是最关键的诊断线索[6]。卵巢增大是卵巢扭转的早期征象，发生于卵巢梗死之前，因扭转时首先是卵巢静脉及淋巴回流受阻导致卵巢水肿、增大[6]。二维灰阶超声表现为卵巢体积增大，卵巢间质水肿呈高回声，并可见多个直径为8～12 mm囊状卵泡在卵巢周边排列[6]。有时在病变侧未显示同侧卵巢，仅在盆腔发现大于5 cm的盆腔肿块，其内部为混杂回声（51%），纯囊性回声（38%）或实性回声（11%）[1]。这是由于扭转的卵巢因组织充血、水肿、缺血、坏死，在超声图像上即可表现为包块内部回声不均[8]。

当卵巢扭转时，二维超声通常可见“卵泡环”征，即在囊状卵泡周边可见因卵泡周围水肿而出现的环状高回声[6]，“卵泡环”征可见于80%的卵巢扭转的确诊病例中[7-8]。

卵巢扭转的另一个直接的超声征象为扭转的血管蒂形成的“漩涡征”[9]。“漩涡征”是低回声的卵巢血管以顺时针或逆时针方向绕着卵巢血管蒂中轴旋转，超声影像显示血管蒂呈“麻花”样或“漩涡”样。卵巢扭转时呈“漩涡征”的血管蒂内可见到血流信号的缺失[6]。患侧卵巢血流信号较对侧减少或消失曾作为判断卵巢扭转及卵巢活性的诊断指标之一。因子宫附件具有卵巢动静脉及子宫动静脉分支的双重血供，结扎单侧卵巢动静脉时，该侧附件的血供及静脉回流可由子宫动静脉分支及其他微循环代偿[8]。彩色多普勒超声对卵巢内血液信号的检出取决于卵巢扭转的程度和时间。在扭转的早期阶段，只有静脉和淋巴回流可能受到影响，而动脉流动可能不受影响[6]。因此，彩色多普勒超声可以检出血流信号并不能除外卵巢扭转[7]。

超声诊断附件扭转有其局限性，而妊娠期因子宫增大等生理及解剖的改变，附件扭转的诊断更加困难，常被误诊为黄体囊肿破裂、卵巢过度刺激、盆腔脓肿、异位妊娠、尿路梗阻、急性阑尾炎、结肠炎等情况[2,5-6]。当超声检查难以诊断时，MRI是重要的补充诊断方法。MRI 显示盆腹腔内异常信号肿块，并与一侧宫角或附件相连。附件扭转时MRI表现包括：扭转的蒂形态呈“鸟嘴征”“结节征”或“漩涡征”，并可伴有“条索征”或“悬挂征”；输卵管壁增厚（大于10 mm）；卵巢囊肿可有局部囊壁增厚、液-液平面等征象[3]。但与超声检查相比，MRI检查价格高，耗时多，有可能会延误病情。

4 结论

妊娠期卵巢扭转可能会危及孕产妇的生命或发生早产、流产等不利于胎儿的妊娠结局，是妊娠合并急性腹痛患者的重要鉴别诊断之一。在妊娠晚期，卵巢扭转更罕见的、更难以诊断。正确的诊断和及时的干预解除扭转对于预防流产、减少并发症，特别是对年轻妇女保留卵巢及生育功能具有重要意义。临床工作中，对妊娠期有卵巢囊肿史的孕妇突发一侧急性下腹部疼痛，应高度怀疑囊肿蒂扭转的可能。