经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的临床价值

蔡敏绥，陆 妍

（南通大学附属医院医学超声科 江苏 南通 226001）

剖宫产切口瘢痕妊娠指的是前次妊娠采用剖宫产方式进行分娩的女性再次妊娠时，受精卵在子宫切口瘢痕处着床的情况。剖宫产切口瘢痕妊娠属于常见异位妊娠的一种，随各级医院剖宫产率的增加，发生率也不断升高[1]。作为剖宫产的远期并发症，其风险的来源主要是切口瘢痕处肌层相对薄弱、收缩力差，使得胎盘植入及子宫破裂等临床不良事件发生率大大增高，危害孕妇的生命安全[2]。及时诊断和早期干预是改善剖宫产切口瘢痕妊娠患者预后的重要手段。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月—2020年1月收治的171例疑似剖宫产切口瘢痕妊娠孕妇作为研究对象。

纳入标准[3]：患者有明确停经史，且尿β-HCG检查结果呈阳性；患者有明确的剖宫产史；本次妊娠与上次剖宫产手术的间隔时间在一年及以上；患者无凝血功能异常，无其他合并症及其他盆腔手术治疗史；患者有完整的临床及影像学诊断资料，精神及表达正常。

按照患者超声诊断方式的不同将其分为两组，156例孕妇接受经阴道彩色多普勒超声诊断，设为阴道超声组，15例孕妇接受经腹部超声诊断，设为腹部超声组。

阴道超声组孕妇的年龄在22～45岁，平均年龄为（32.44±2.93）岁；患者的停经时间在32～106 d，平均（65.58±19.05）d；本次妊娠与前次剖宫产手术时间间隔为1～9年，平均（3.65±1.03）年；其中，剖宫产史＜2次的125例，剖宫产史≥2次的31例。合并阴道不规则出血的患者134例；合并下腹痛的患者24例。

腹部超声组孕妇的年龄在21～43岁，平均年龄为（31.06±2.87）岁；患者的停经时间在30～101 d，平均（63.71±19.33）d；本次妊娠与前次剖宫产手术时间间隔为1～8年，平均（3.45±1.01）年；其中，剖宫产史＜2次的12例，剖宫产史≥2次的3例。合并阴道不规则出血的患者13例；合并下腹痛的患者4例。

两组孕妇基础资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

阴道超声组孕妇接受经阴道及经阴道彩色多普勒超声检查，检查仪器为ACUSON Sequoia型超声诊断仪。设置探头频率为5.0 MHz～7.5 MHz。检查前嘱咐患者将膀胱排空，做好外阴清洁。检查时患者取截石位，在探头上涂以耦合剂，套好安全套后，缓慢将其探入阴道穹窿处，对患者妊娠囊的大小、形态、位置、回声、周围血流状态等进行多角度、多切面探查，同时对患者的宫腔、宫颈管、剖宫产切口肌层厚度进行评估和测定，判断其子宫、卵巢及卵巢附件的情况。

腹部超声组孕妇行经腹部彩色多普勒超声诊断，诊断仪器同观察组，设置探头频率为3.5 MHz～5.0 MHz。检查前嘱咐患者适度充盈膀胱。检查取仰卧位，在患者下腹部涂耦合剂后将探头置于下腹，依次对其子宫、盆腔、腹腔等进行探查，观察子宫的大小形态、妊娠囊的状态，重点探查子宫峡部与剖宫产切口处是否有异常妊娠囊、团块的存在；同时观察盆腔、腹腔有无积液，对宫腔内回声与患者的子宫瘢痕、异常包块间的关系进行分析。

1.3 诊断标准及观察指标

经阴道、经腹部彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的标准为[4]：患者的宫腔以及宫颈管内均未观察到妊娠囊的存在；患者的子宫峡前壁有混合型回声包块（即妊娠囊）的存在，且能观察到原始心管搏动；CDFI显像可见患者的妊娠囊内部及周边组织均存在有丰富的血流信号。

以患者的最终病理诊断结果作为依据，计算经腹部、经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的灵敏度、特异度及准确率。

1.4 统计学方法

本次实验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的结果比较

观察组疑似剖宫产切口瘢痕妊娠的孕妇经最终临床病理诊断，133例在子宫瘢痕位置发现妊娠囊。经阴道超声确诊为剖宫产切口瘢痕妊娠的125例，非剖宫产切口瘢痕妊娠的21例；对照组疑似剖宫产切口瘢痕妊娠的孕妇经最终临床病理诊断，13例在子宫瘢痕位置发现妊娠囊。经腹部超声确诊为剖宫产切口瘢痕妊娠的10例，非剖宫产切口瘢痕妊娠的1例。经阴道和经腹部超声诊断的灵敏度分别为93.98%、76.92%，特异度分别为91.30%、50.00%；准确率分别为93.59%、73.33%；经阴道超声均显著高于经腹部超声（P＜0.05）。具体结果见表1及表2。

表1 经阴道、经腹部超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠结果与最终病理诊断结果比较（例）

表2 经阴道、经腹部超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的灵敏度、特异性及准确率比较[%（n/m）]

2.2 经阴道超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的影像学表现

经阴道超声检查，可见62例患者有子宫增大表现，在患者的子宫前壁下段肌层处可见明显孕囊，且孕囊呈“双环征”，被诊断为单纯孕囊型瘢痕妊娠；68例患者的子宫前壁下段切口有团块存在，但回声杂乱，且其与肌层之间的界限模糊，被诊断为团块型瘢痕妊娠。患者子宫切口处的肌层厚度为（4.01±1.12）mm。可探及丰富高速血流信号的35例患者RI值为（0.50±0.08）。

3 讨论

剖宫产切口处瘢痕部位妊娠是常见的异位妊娠之一，因部分患者没有明显的临床表现，会被误认为普通妊娠，而部分有症状的患者又与宫颈妊娠、先兆流产、不全流产等患者的临床表现十分相近，导致诊断过程中存在一定概率的误漏诊现象[5]。受精卵在孕妇的剖宫产切口瘢痕处着床时，因瘢痕处没有正常的子宫内膜和肌层，使得妊娠绒毛种植后对孕妇的局部大血管造成侵蚀。如不能在早期加以干预和处理，会造成子宫肌层破裂乃至大出血，对孕妇的生命造成威胁[6]。

临床对剖宫产切口处瘢痕妊娠患者的诊断，最常使用的方法就是彩色多普勒超声诊断技术，其不仅可以对妊娠囊的位置、大小、形状等进行探查，还可以判断妊娠囊和子宫下段瘢痕处的位置关系，并通过对妊娠囊周围血流变化的测定、妊娠囊处子宫肌层厚度的测量等实现综合判断。本文通过比较经腹部和经阴道彩色多普勒超声两种途径的超声诊断结果发现，经阴道彩色多普勒超声诊断在剖宫产切口处瘢痕妊娠诊断的灵敏度、特异度和准确率比较上都有显著的优势，这与其诊断中所受影响因素有关。经腹部超声诊断时，更容易受患者的腹腔肠腔气体、腹部脂肪层的影响，使图像容易出现伪影；但经阴道超声检测则避免了这些问题的存在。从经阴道彩色多普勒超声检测的图像上进行分析，剖宫产切口瘢痕妊娠可分为单纯孕囊型和包块型两种，前者在子宫前壁峡部肌层着床，病灶小，形状也更加规则，诊断相对更加容易；而后者多位于子宫前壁下段，深入瘢痕的部分较小，在肌层残留的妊娠组织里生长的部分会和周围血凝块混合，使得图像上表现出的信号杂乱，出现该情况时需要更加谨慎判断，提高重视程度，避免误诊。

总之，经阴道彩色多普勒超声在剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断过程中，不仅操作简便，而且与经腹部彩色多普勒超声诊断相比，具有更高的诊断灵敏度、特异度和诊断准确率，对患者妊娠情况的早期判断和临床治疗方案的确定具有极高的参考价值。