全程超声引导一期多通道PCNL治疗鹿角形肾结石的疗效

梁 元，杨晓荣，刘裔道，汪 榕，黑炜翔，杨永刚，濮思远

（德宏州人民医院泌尿外科 云南 德宏 678400）

鹿角形肾结石指的是位于肾盂并且分支进入全部或者部分集合系统的肾结石，大多数推荐使用经皮肾镜碎石术治疗，因其结构复杂，单次经皮肾镜取石术（PCNL）术难以将其清除，且常出现大出血、严重感染、尿毒症等严重并发症[1]。本研究通过回顾性分析2020年1月—2021年1月我院收治的84例鹿角形肾结石患者的临床资料，旨在探讨全程超声引导一期多通道PCNL术在治疗鹿角形肾结石中的安全性和有效性，比较与传统手术方式的优劣，并初步探索该术式在实际应用中的方法与技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年1月我院收治的84例鹿角形肾结石患者，所有患者均经影像学检查确诊为鹿角形肾结石，且无手术麻醉禁忌证，排除过度肥胖、孤立肾、合并恶性肿瘤、合并肾功能不全者。随机分为多通道组和单通道组各42例。观察组：42例患者中，男性25例，女性17例，年龄19～74岁，平均年龄（36.34±4.56）岁，结石直径1.1～1.9 cm，平均直径（1.34±0.34）cm，采用全程超声引导一期多通道PCNL进行治疗；对照组：42例患者中，男性27例，女性15例，年龄20～74岁，平均年龄（37.56±4.78）岁，结石直径1.3～2.0 cm，平均直径（1.56±0.45）cm，采用全程超声引导单通道进行治疗。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 全面评价患者心肺功能，控制血压、血糖是否达到围手术期要求。术前常规行尿常规、中段尿培养检查，对于合并泌尿道感染者，术前即予敏感抗生素治疗；术前均行静脉尿路造影（IVU）及全腹CT平扫、对于IVU对患肾集合系统显示不清的病例，加行逆行造影；对于结石合并肉眼血尿的病例，术前行使CT尿路成像（CTU）评估病情。

1.2.2 手术方法 全部患者采用全身麻醉，取截石位，经尿道预置F7输尿管导管。改俯卧位并垫高腰部，18G穿刺针超声引导下穿刺目标肾盏穹窿部或结石明显向背侧隆起的“驼峰”顶部，确认位置后置导丝、扩张至F20并留置相应peel-away鞘，经鞘置输尿管镜以“最早显露肾盂输尿管连接部”为原则碎石，迅速显露肾盂输尿管后即置入F6双J管，清理剩余鹿角形结石。

多通道组：第一皮肾通道留置相应管径的肾造瘘管引流、视手术需要决定开放或夹闭，充分评估病情后超声再次选择目标肾盏，超声引导下穿刺目标肾盏，确认位置后置导丝并沿导丝扩张至F18并留置相应peelaway鞘，清理可及部分鹿角形结石，对于十二肋骨遮挡的残留结石，调整体位为头高足低位或头低足高位、调整手术床向术者侧或对侧偏转再行超声引导完成穿刺建立通道及碎石。清石结束后以超声评估残留结石，所有通道均置肾造瘘管引流。

单通道组：经单一皮肾通道以“显露肾盂”为目标清理可及鹿角形结石主体部分及其余可及肾盏结石后清石结束后以超声评估残留结石，留置肾造瘘管引流。两组患者均于术后复查血常规、血生化、白介素6（IL-6）及C反应蛋白（CRP），对于术后发热的患者均查降钙素原（PCT）、血、尿培养及药敏，术后2～3天复查腹平片（KUB）及全腹CT平扫评估残留结石是否需行二期PCNL治疗。所有患者结石标本均行结石成分分析（红外光谱法）。

1.2.3 疗效标准 本研究对两组患者的手术各项指标以及一期与二期结石清除率进行对比分析，其中手术各项指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后感染等，而结石清除是以术后复查KUB及全腹CT平扫为评估手段，定义直径≤4 mm为无意义结石。注：结石清除率=清除病例数／组例数×100%，一期与二期相同。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，经χ2检验；计量资料以（）表示，经t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标对比

经过治疗，多通道组患者的手术时间、住院时间、术中出血量情况、术后感染均显著低于单通道组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量情况对比

2.2 两组患者的一期与二期结石清除率比较

经过治疗，两组患者的结石清除情况都较好，但多通道组患者一期结石清除率与二期结石清除率均显著高于单通道组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者一期、二期结石清除率比较[n（%）]

3 讨论

研究表明，鹿角形肾结石具有结构复杂、不易清除、复发率高的特点，手术治疗成为临床上的一大难题[2]。目前治疗鹿角形肾结石一般采用超声引导单通道PCNL治疗，受限于鹿角形肾结石和肾集合系统的复杂程度、单一通道在碎石、取石过程中的局限性，术中常常出血较多，患者恢复时间也较长、效果欠佳[3]。

随着医学技术的进步，采用全程超声引导一期多通道PCNL治疗鹿角形肾结石，已逐步取代传统PCNL治疗鹿角形肾结石。经本组患者相关数据对比分析可明显看出，全程超声引导多通道PCNL治疗鹿角形肾结石在出血量、手术时间、术后住院时间、术后感染上更具优势，且一期与二期结石清除率更高，数据差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。鹿角形结石的手术应尽可能地清除结石，已成为共识。多期手术除了给患者增加痛苦之外，还增加了大出血及严重感染的风险[4-5]。以往常用的工作通道为肾中盏通道，该入路虽可有效地清除肾盂内以及大部分前组肾盏内的结石，但在肾上下两极的背侧肾盏及可能存在的外侧肾盏仍存在操作盲区，限制了治疗效果，与此同时，单一通道在面临肾盏颈较狭长或与工作通道夹角呈锐角时，易造成盏颈撕裂、大出血等并发症[6]。采用全程超声引导一期多通道经皮肾镜取石术在发挥超声辨别和选择目标肾盏、避免周围脏器损伤、精准显示穹窿部等优势的基础上，通过增加通道，最大可能地增加了工作通道对肾集合系统的覆盖，合理有效地利用空间，弥补了单一通道取石的不足[7]。在充分利用术前IVU、全腹CT平扫及逆行造影明确鹿角形肾结石和肾集合系统的空间关系的基础上，术中在俯卧位基础上对体位进行适当的调整，基本上可避开第十二肋骨对超声波的遮挡，完成对平行肾盏的观察和新建工作通道，并可在手术结束时以超声完成残留结石的初步评估。临床发现，通过增加工作通道的数量，可减少集合系统压力、控制肾盂内压、减少术后严重感染[8-10]。

综上所述，应用全程超声引导下一期多通道经皮肾镜取石术（PCNL）对鹿角形肾结石患者进行治疗，有利于缩短患者的手术时间与住院时间、减少患者的术中出血量、降低患者术后感染概率、大幅提升患者一期与二期手术结石清除率，值得推广与应用。