过敏原脱敏治疗效果预测和评价

文利平

这个五一假期，收到了一位患者发给我的信息(图1)。

图 1 患者信息截图

患者是14岁的花粉过敏花季少女，诊断为过敏性鼻炎合并哮喘，还有花粉过敏相关的食物过敏，曾进食坚果后发生过敏性休克。经过敏原检查，发现艾蒿和坚果等过敏原阳性。经过一年多的脱敏治疗，孩子呼吸道过敏症状有所改善;同时，避免进食致敏食物(坚果)，食物过敏也没有再次发作。

这个春季家长备着药，带孩子去郊区游玩，孩子没有发生过敏症状，备用的药物也没有用上。家长非常高兴：终于又可以自由享受春天了。

真的是由衷替孩子感到高兴。但并非所有患者有这样好的效果，这也引起我的思考。我们应该怎样评价脱敏治疗的效果呢？怎样选择脱敏治疗的对象以取得最佳效果？

过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病的免疫治疗(俗称“脱敏治疗”)是指将患者过敏的过敏原通过皮下注射，口服或是舌下含服等方式摄入体内，其中，皮下注射免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)是最成熟的免疫治疗方式。脱敏治疗的剂量从低到高，可以逐渐提高患者对过敏原的耐受，调节过敏原对过敏患者有害的免疫反应，缓解过敏症状，减少药物用量。

根据WHO制定的过敏原免疫治疗指南，过敏原免疫疗法是唯一可改变过敏性疾病异常免疫反应的治疗，也是唯一能阻止过敏性鼻炎进展为哮喘，从而改变过敏进程的治疗。

无论脱敏治疗途径是皮下，还是舌下，脱敏治疗的疗程均需要持续3～5年。目前绝大多数过敏原免疫治疗主要针对的是气传过敏原(也就是存在于环境中的，可以通过空气流动传播的，经呼吸道吸入的过敏原)的脱敏治疗。而食物过敏原的脱敏治疗国内外均尚在探索阶段。

如果说过敏原皮肤试验是精准诊断过敏性疾病的基石，那么在精准诊断的基础上进行针对性过敏原免疫治疗，则是有可能达到釜底抽薪效果的主要治疗方式。发明过敏原免疫治疗的先驱，Dr. Noon本人患有豚草过敏引起的花粉症，他以自己本人为研究对象，实施了世界上第1例脱敏治疗，成功治愈了自己的豚草花粉过敏症状，并于1911年发表了相关研究。当时医学界对过敏的发病机制所知甚少，而直到50多年后，人们才首次发现了介导I型过敏反应的关键抗体——IgE抗体。

此后，大量的证据支持过敏原皮下注射免疫治疗治疗变应性疾病的整体疗效。目前，针对尘螨，花粉，动物皮屑、蟑螂、霉菌这些过敏原，已有安慰剂对照研究证实脱敏治疗对吸入性过敏症状的效果。

就哮喘来说，有大量双盲安慰剂对照研究显示，过敏原免疫疗法对仔细选择的过敏性哮喘患者有显著疗效。一篇Meta分析回顾了88项试验，包括42项尘螨过敏免疫治疗试验、27项花粉过敏试验、10项动物皮屑过敏试验、2项枝孢霉过敏试验和6项使用多种过敏原的试验。总体上，哮喘症状、药物使用和支气管反应性均显著下降[1]。

一项随机试验在豚草诱发季节性哮喘的成人中评估了过敏原免疫疗法的安全性和有效性。经过2个治疗季节，两个治疗组的哮喘症状均有改善，但安慰剂组在SCIT的首年需要更多的药物控制哮喘症状。豚草免疫组的呼气峰流速值在每个治疗年均有改善，并且在第2个治疗年显著优于安慰剂组。此外，豚草免疫组出现鼻炎症状改善、豚草皮试大小、支气管对豚草的敏感性降低[2]。

对过敏性鼻炎症状而言，研究发现，脱敏治疗与糖皮质激素鼻腔喷雾剂大致等效。两者联用很可能有叠加效应，这可能也是现有最有效的过敏性鼻炎药物治疗方案[3]。研究调查了15项SCIT对眼部过敏的影响，除3项研究外，大部分研究显示了眼部症状评分降低、药物使用减少或结膜激发试验的反应性减轻。

那么如何评估和预测真实世界中过敏原免疫治疗的效果呢？

目前评估免疫疗法效果主要依赖于主观症状和用药指标的改善。截止目前为主，尚无可靠的生物标志物能确定脱敏治疗对哪些患者持续有效。包括免疫治疗前后的总IgE和特异性IgE水平的改变、皮肤试验(过敏原风团和红斑大小)、血清IgG抗体、局部抗体生成、体外T细胞反应等，均不能预测和评价治疗结束后的结局。

近来有1例90年代于本科室进行过敏原脱敏治疗的秋季花粉症患者的情况可能可以说明一些问题。这位患者的过敏症状从十几年前起就不再发作，在秋季花粉季节期间无需用药。此次因其他疾病于本科室就诊，过敏原评价(IgE检查)，依然发现其秋季花粉症IgE仍呈阳性结果(图2)。可见，即使症状改善甚至完全缓解多年以后，患者的致敏状态(皮肤试验和特异性IgE阳性)并不会“清零”。

图 2 患者血清IgE检查结果

而由于哮喘的异质性，目前很难在脱敏治疗前，针对某个体患者预测脱敏治疗能达到的临床哮喘症状改善程度。

选择合适的患者开展脱敏治疗，是脱敏治疗成功的关键因素之一。也就是说，并不是每1例表现为哮喘或者鼻炎症状的患者，均适合脱敏治疗，或者说，并不是每1例有过敏症状的患者都能经过漫长的脱敏治疗过程取得良好的效果。

那么怎样选择“最合适”的患者进行脱敏治疗呢？

这个问题比较难以回答。因为鼻炎和哮喘的诱因因人而异。如果具体到某1例患者，其过敏原暴露可能只是诱因之一。如果过敏原暴露是患者哮喘明确而重要的诱因，则其获得改善的可能性更高。而对于哮喘主要由病毒性疾病或刺激暴露诱发的患者，即使他们对若干过敏原过敏，脱敏治疗可能也不会带来有临床意义的改善。

另一重要因素可能是过敏性疾病的持续时间。脱敏治疗对新发过敏性哮喘的效果可能好于长期疾病。例如，1例儿童因宠物而新发哮喘症状，1例是中年多年哮喘患者在家中新添动物后哮喘症状发作次数增加，相比之下，过敏原免疫治疗可能为前者带来更多益处。

停止脱敏治疗，通常效果会持续若干年(一般大约7～10年)，不过也有可能出现不可预测的早期复发。若复发，再次启用免疫治疗，仍然是有效的。