个性化膳食管理对维持性血液透析患者血磷的影响

冷洁

长期接受透析患者常见的一种并发症就是高磷血症(血磷>1.78 mmol/L),高磷血症是长期透析患者重要的并发症之一,该病不仅会导致肾性骨代谢出现异常,还会增加心血管事件的发生率［1］。因此,为提升患者生存质量,需要进行合理、有效的磷调节。研究指出,西方国家维持性血液透析患者该病的发生率为20.0%～40.0%,而大部分发展中国家中血液透析数据显示,高磷血症的整体控制效果更差,有94.55%的患者伴有程度不一的钙磷代谢紊乱,高磷血症占其中的80.0%［2］。研究指出,通过科学的干预能够改善患者预后,本研究将患者膳食作为切入点,探讨个性化膳食管理对患者血磷水平的干预效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～12 月于本院进行治疗的60 例血液透析患者作为研究对象,其中男43 例,女17 例；年龄25～72 岁,平均年龄(57.3±8.2)岁。将患者随机分为对照组和研究组,每组30 例。纳入标准：均为慢性肾衰竭［内生肌酐清除率(Ccr)<15 ml/min］；患者一般状态较好且病情相对稳定。排除标准：合并严重血液、胃肠、肝脏以及心脑血管疾病；合并低蛋白血症、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、发性甲状旁腺功能亢进症、严重营养不良者；既往存在对钙、磷异常者；血液透析治疗不规律者；4 h 血液透析难以耐受者［4］；采用降磷药物进行治疗者。患者均同意进行本研究,医院伦理委员会批准进行本研究。

1.2 方法 两组均进行血液透析治疗,透析液选择碳酸氢盐,常规采用低分子肝素抗凝,选用血液透析机(德国费森尤斯公司生产的4008S 型)和低通量透析器(F6HPS)进行治疗。血液透析膜面积：1.3 m2,超滤系数：5.5 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先使用5%的葡萄糖注射液对通量血液透析器进行冲洗,随后设置血液透析参数,血液流速：200～300 ml/min,透析液流速：500 ml/min,钙浓度：1.5 mmol/L。超滤量控制以干体质量的5%来控制超滤量,血液透析频率2～3次/周为宜,4 h/次。

在此基础上,对照组行常规干预。统一参加由营养师、药师和护士集中授课,讲授血液透析患者营养代谢特点、饮食干预的意义及注意事项、药物选择及服用方法,具体如下：由肾内科护士负责对患者进行健康宣教,举办有关肾透析的饮食基本知识讲座,对患者提出的问题进行详细解答。专科医师负责常规使用磷结合剂等药并对患者目前存在的并发症包括贫血、高血压和主要问题进行及处理,给予患者300 mg 的碳酸钙片餐中嚼服,3 次/d。

研究组在对照组基础上联合个性化膳食管理。具体如下。①建立档案。首先根据患者个人情况将个人档案建立起来,定期对患者白蛋白、甲状旁腺激素、Ca、P 等指标进行检测。②营养指导。安排专业的营养师给予患者个性化饮食指导,肾内科医师、透析师根据患者的情况制定个体化治疗方案,具体包含充分透析以及正确使用磷结合剂等,建立专门的营养管理小组,每月定期评估患者的具体情况,根据患者病情的具体情况对药物处方、饮食处方以及透析处方进行调整。在体检结束后采用一对一的方式进行有关饮食的讲解,根据每例患者自身的特点提供个性化饮食建议,每周记录3 d 饮食日记并及时微信上传饮食日记,主要包括一日三餐的内容及数量、是否加餐、具体的油盐摄入量等。随时纠正不合理的饮食结构,每个月提供饮食示范餐1 次。日常饮食应以低糖、低盐、低脂为宜,同时适当增加含蛋白质、纤维素等物质的食物摄入,居家饮食少食多餐［4］。向患者及其家属讲述有关自我营养管理的理论知识,同时与陪护人员取得良好配合。③食谱设计。食谱的设定要根据患者个性差异来制定,食谱制定的标准要实现氮平衡,避免出现蛋白质量异常降低的状况；防止蛋白质的缺乏,一般情况下,蛋白质1.0～1.2 g/(kg·d),可视患者实际情况将蛋白质增加至1.5 g/(kg·d),热量可增加至1.26～1.47 kJ/(kg·d),与此同时需要限制P、钾、组氨酸以及补充水溶性微生素［5］。每周按时检查患者实际的饮食状况,若一旦出现摄入不达标的现象,需要视患者实际情况进行及时纠正。研究选用饮食成分如下：足量的水果、蔬菜、低脂奶制品；适量坚果和豆类,禽鱼虾等白肉,全谷物杂豆及薯类；减少肥肉、动物内脏；控制食盐摄入,红肉和加工肉类,甜点及甜饮料。④运动及其他。同时可以鼓励患者根据个人爱好每日进行体操、慢跑、快走等有氧运动,中等强度最佳。干预6 个月后对患者人体测量指标和实验室检查指标进行分析和记录。

1.3 观察指标

1.3.1 人体测量指标 对比两组患者干预6 个月后TSF、BMI、MAMC 等人体测量指标。

1.3.2 实验室检查指标 对比两组患者干预6 个月后P、Ca、Hb、PA、ALB水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人体测量指标对比 干预6 个月后,研究组患者TSF、BMI 以及MAMC 均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者人体测量指标对比()

表1 两组患者人体测量指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组患者实验室检查指标对比 干预6 个月后,研究组患者P水平低于对照组,Ca、Hb、PA、ALB水平高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查指标对比()

表2 两组患者实验室检查指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

3 讨论

维持性血液透析患者极易出现营养不良的状况,调查数据显示,维持性血液透析中有8%的患者为重度营养不良,而33%的患者为中度或是轻度营养不良［6］。国内研究指出,维持性血液透析每日热量标准摄入量平均值为1164.39 kcal,占标准热量摄入的48.5%［7］。蛋白质摄入量为46.56 g,仅为标准摄入量的62.1%,膳食维生素B12整体摄入量极低。脂肪的供应也较推荐比例更低,而碳水化合物供应较合理比例更高,这就提示对于维持性血液透析患者来说,多种能量供应处于失衡状态,需要通过合理的饮食干预对患者营养状况进行改良,提升预后。维持性血液透析患者对蛋白质的需求较正常人显著提升,在日常的护理中应增加对优质蛋白质的摄入［8］,提升机体利用蛋白质的效率,更好的进行营养存储。大多的血液透析患者会出现低钙高磷的状况,因此可适当增加钙摄入,避免进食高磷食物。

本研究结果显示,干预6 个月后,研究组患者TSF、BMI 以及MAMC 分别为(10.4±1.5)mm、(22.5±2.7)kg/m2、(16.9±0.8)mm,均优于对照组的(8.3±1.3)mm、(18.5±2.3)kg/m2、(15.4±0.6)mm,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示个性化膳食管理的实施可改善患者身体状况,增强身体素质。在营养状况方面,干预6 个月后,研究组患者P水平低于对照组,Ca、Hb、PA、ALB水平高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示个性化膳食管理可有效改善患者营养状况,降低高磷血症发生率。

目前对高血磷进行控制的基本方式是进行低磷饮食,饮食研究数据显示,高蛋白质含量的食物磷含量较高,因此应合理对磷的摄入进行控制,磷摄入量过低会导致血液透析患者摄入蛋白质总量不足,进而出现营养不良的情况,最终也会导致患者死亡［9］。本研究有营养专业知识的营养师为每例血液透析患者制定个性化食谱,对患者低磷饮食进行个性化指导,科学计算磷/蛋白质的比值,对食物进行选择,确保食物的摄入科学合理,在保证低磷的前提下,满足患者每日摄入基本的蛋白质,减少营养不良的发生。因此在进行低磷饮食的同时要保证营养状况的稳定,过度的限磷会增加营养不良的发生率［10］。

综上所述,个性化膳食管理可改善维持性血液透析患者的营养状况,增强患者体质,降低P水平,特别适用于合并高磷血症的维持性血液透析患者。