维持性血液透析和腹膜透析患者的血镁水平比较及其影响因素分析

唐杏明 唐俪文 钟浩文 胡洁萍 邓惠钊

镁是许多酶系的辅助因子或激活剂,特别是三磷酸腺苷(ATP)酶,任何需要ATP 参加反应的都需要镁离子,故镁被称为生命活动的激活剂,广泛参与体内各种物质代谢,包括蛋白质、脂肪、糖及核酸的代谢［1］。但由于长期以来临床医生对镁代谢认识不足而导致血镁成为“隐形的离子”。目前国内少有血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者血镁水平的对比研究。本研究旨在比较HD 和PD患者血镁水平的差异,并探讨影响血镁的相关因素,为临床诊治提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～12 月在东莞东华医院血液净化科病情稳定、维持性透析>3 个月的HD、PD患者各100 例分别设为HD 组和PD 组。排除标准：①抽血前4 周内服用或静脉应用含镁制剂史；②抽血前4 周内有纳差、呕吐、腹泻病史；③既往有胃部、肠道手术史,慢性腹泻病史；④抽血前4 周内有活动性出血病史、输血史、输白蛋白史；⑤抽血前4 周内有明确部位的感染病史；⑥既往有恶性肿瘤史。根据血镁水平不同将HD 组分为HD 低血镁组(血镁水平<1.09 mmol/L［2］)和HD 高血镁组(血镁水平≥1.09 mmol/L),每组50 例。根据血镁水平不同将PD组分为PD 低血镁组(血镁水平<0.84 mmol/L［3］,49 例)和PD 高血镁组(血镁水平≥0.84 mmol/L,51 例)。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法 HD 组患者使用康盛碳酸盐透析液,PD 组患者使用乳酸盐腹膜透液,均行CAPD 模式,3～4 次/周。

1.2.2 实验室检查 常规检测生化全套、血常规、甲状旁腺激素、C 反应蛋白、铁蛋白等指标。血镁采用钼蓝比色法,使用罗氏MODULAR 全自动分析仪。

1.2.3 营养状况评估 采用主观全面评定法(SGA)评估患者营养状况,即改良主观综合营养评估评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；危险因素采用多因素线性回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、血镁水平比较 HD 组患者年龄55.13(44.00,67.00)岁大于PD 组的49.15(34.00,48.75)岁,血镁水平(1.089±0.154)mmol/L 高于PD 组的(0.841±0.119)mmol/L,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者年龄、血镁水平比较［M(P25,P75),］

表1 两组患者年龄、血镁水平比较［M(P25,P75),］

注：与PD 组比较,aP＜0.05

2.2 HD 组血镁水平的影响因素分析

2.2.1 一般资料 HD 低镁组患者年龄59.32(47.50,73.00)岁大于HD 高镁组的50.94(40.00,61.50)岁,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.2 毒素及营养指标 HD 高镁组尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、载脂蛋白A水平高于HD低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组总蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、血红蛋白、红细胞计数、血清铁、SGA 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 HD 亚组患者毒素及营养指标比较［,M(P25,P75)］

表2 HD 亚组患者毒素及营养指标比较［,M(P25,P75)］

注：与HD 低镁组比较,aP＜0.05

2.2.3 炎症指标 HD 高镁组C 反应蛋白、球蛋白水平低于HD 低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组白细胞、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、铁蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 HD 亚组炎症指标比较［M(P25,P75)］

2.2.4 矿物质代谢指标 HD 高镁组血磷、血钾水平高于HD 低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组血钙、甲状旁腺激素、血钠、碱性磷酸酶水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 HD 亚组矿物质代谢指标比较［,M(P25,P75)］

表4 HD 亚组矿物质代谢指标比较［,M(P25,P75)］

注：与HD 低镁组比较,aP＜0.05

2.2.5 透析充分性、残余肾功能 HD 高镁组胱抑素C水平高于HD 低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组透析总次数、是否行HD 滤过、尿素清除指数(Kt/V)及透析后是否使用甲钴胺、左卡尼汀比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 HD 亚组透析充分性、残余肾功能比较［M(P25,P75),n］

2.2.6 多因素线性回归分析 以血镁水平为因变量,以年龄、尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、载脂蛋白A、C 反应蛋白、球蛋白、血磷、血钾、胱抑素C 为自变量做多因素线性回归分析,在HD 组中未发现高血镁的独立危险因素。见表6。

表6 HD 组多因素线性回归分析

2.3 PD 组血镁水平的影响因素分析

2.3.1 毒素及营养指标 PD 高镁组白蛋白水平高于PD低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组尿素氮、肌酐、尿酸、总蛋白、前白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B、血红蛋白、红细胞计数、血清铁、SGA 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表7。

表7 PD 亚组毒素及营养指标比较［,M(P25,P75)］

表7 PD 亚组毒素及营养指标比较［,M(P25,P75)］

注：与PD 低镁组比较,aP＜0.05

2.3.2 矿物质代谢指标 PD 高镁组血磷水平高于PD低镁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组血钙、甲状旁腺激素、血钾、血钠、碱性磷酸酶水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表8。

表8 PD 亚组矿物质代谢指标比较［,M(P25,P75)］

表8 PD 亚组矿物质代谢指标比较［,M(P25,P75)］

注：与PD 低镁组比较,aP＜0.05

2.3.3 腹膜功能 PD 低血镁组中高转运26 例,低转运23 例；PD 高血镁组中高转运20 例,低转运31 例。PD 组低腹膜转运患者血镁水平高于高腹膜转运患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表9。

表9 PD 不同腹膜功能患者血镁水平比较(,mmol/L)

表9 PD 不同腹膜功能患者血镁水平比较(,mmol/L)

注：与高转运患者比较,aP＜0.05；高转运包括高转运、高平均转运,低转运包括低平均转运、低转运

2.3.4 多因素线性回归分析 以血镁为因变量,以白蛋白、血磷、腹膜功能为自变量进行多因素线性回归分析,PD 组中,高血磷、高白蛋白是高血镁的独立危险因素(P＜0.05)。见表10。

表10 PD 组多因素线性回归分析

3 讨论

无论是HD患者还是PD患者,镁代谢异常均较为常见,但是透析患者出现血镁升高是保护性因素还是损伤性因素,研究结果并不一致。长期慢性血镁浓度过高时,患者骨中镁含量相应增高,可导致骨矿化不全、无动力骨病,继而发生骨痛、骨质疏松、骨折风险增加,而低血镁则会增加患者血管钙化风险,降低生存率［4-6］。本研究中透析患者的血镁水平(0.898±0.019)mmol/L,与Kaabay 等［7］报道的相近。HD患者血镁水平高于PD患者,主要原因考虑以下两点：①PD患者持续性清除,降镁效果好；②PD 液镁离子浓度(0.25 mmol/L)比HD 液镁离子浓度(0.5 mmol/L)明显较低。

营养不良是透析患者的常见并发症,会增加死亡风险［8-10］。白蛋白是营养状态的评估指标。本研究中,白蛋白是PD患者高血镁的独立危险因素。考虑以下两点原因［11］：①透析过程中带阴离子电荷的白蛋白不能通过半透膜,产生不均匀电荷及电场,吸引小阳离子,从而阻止镁离子跨膜运动。②人体内血镁的平衡主要依赖于肠道摄取和肾脏排泄,而白蛋白是评估患者营养状态的指标之一,营养状态好的患者,血镁摄入多。同时还发现,血镁与血磷、血钾同步升高,且高血磷是PD患者高血镁的独立危险因素,这也可能与患者营养状态有关［12,13］。

大量研究显示,在一般人群中,血镁与炎症状态呈负相关［14,15］,本研究结果也显示低血镁患者炎症指标高。考虑是由于镁是钙的天然拮抗剂,细胞外镁降低可导致细胞内钙增加,而炎症反应依赖于细胞内钙浓度的升高。

胱抑素C 是一项理想的反映肾小球滤过功能的指标［16,17］,HD 高镁组患者胱抑素C水平高,考虑残余肾功能差的患者镁排泄减少,故更易引起高镁血症。HD患者中血镁与血尿素氮、肌酐、尿酸呈正相关,考虑与透析小分子毒素的清除有关。但是本研究显示,血镁与透析模式无明显关系。

腹膜转运功能对PD患者住院率、死亡率和技术失败等方面有很强的预测作用。研究表明,低转运功能患者血钙、磷、甲状旁腺激素水平显著高于高转运功能患者［18］,而本研究显示,PD 组低腹膜转运患者血镁水平高于高腹膜转运患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。上述差异与其对溶质清除的差异有关,与低转运患者相比,高腹膜转运患者对肌酐、尿素氮、磷、镁等小分子毒素的清除效果更佳。

综上所述,维持性HD患者血镁水平高于PD患者,更容易发生高镁血症；HD患者血镁与小分子毒素、年龄、炎症状态有关；PD患者血镁与腹膜功能有关；HD及PD患者血镁均与营养状态有关,且在PD患者中,高血磷、高白蛋白是高血镁的独立危险因素。研究结果的差异考虑与透析方式、样本收集等因素有关。本研究的不足之处在于本研究是横断面研究,只能发现与血镁有关的因素,无法得出因果关系,并且未能进行血镁与并发症、生存率的分析。今后还需进行长时间随访的前瞻性研究,以完善和补充结论。