虎力散内服外用治疗寒湿阻络型膝骨关节炎的临床效果

张家雯 袁云东 王艳君 齐立卿

1.河北中医学院第一附属医院骨三科，河北石家庄 050011；2.河北中医学院第一附属医院针灸科，河北石家庄 050011

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨关节炎中的最为常见的一种类型，是一种慢性退行性疾病。原发性KOA的病因尚不明确，与遗传和体质有一定关系；继发性KOA 可能由创伤、炎症、长时间损伤等引起；生化因素考虑和软骨细胞的生成与破坏的平衡被打破有关，膝关节囊内的微环境发生改变，老年多发；力学方面可能与关节退化及韧带松弛，导致关节失稳有关[3-5]。随着时代的快速发展，人类应用于医学方面的工具越来越多，检测技术水平不断提高，一些学者开始从免疫因子方面研究KOA，并发现患者的血液和关节液中的炎症因子水平明显增高[6]。Sohn 等[7]通过研究发现KOA 患者血液和关节液中白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎症因子显著高于正常人群。目前西医治疗方法多以口服非甾体类抗炎药为主，副作用大，患者依从性差；相较而言，中成药的副作用较小，患者依从性较好。笔者采用内服外用虎力散治疗寒湿阻络型膝KOA，取得了比较显著的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月至2020 年1 月河北省中医院（以下简称“我院”）符合诊断标准的门诊患者，筛选出依从性较好的患者，共120例。按照完全随机对照的原则采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组60例。两组性别、年龄、体重指数、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用《骨关节炎诊疗指南》中的KOA 诊断标准（由中华医学会骨科分会颁布2018 年版）[8]。①近1 个月内反复的膝关节疼痛；②X 线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50 岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音（感）。满足诊断标准①+（②、③、④、⑤条中的任意2 条）可诊断为KOA。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照国家中医药管理局制订的“十二五”国家级规划教材《中医病证诊断疗效标准》[9]，寒湿阻络型KOA 主要症状和体征：膝关节酸困疼痛，痛有定处，有明显的重着感或肿胀感，关节屈伸不利，严重者关节明显变形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得热痛减。舌质淡，苔白腻，脉濡。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南（2018 版）》[8]中的KOA诊断标准并符合《中医病证诊断疗效标准》[9]制订的寒湿阻络型KOA的中医诊断标准；②充分告知患者及其家属本研究的内容，并获得患者及家属的知情同意。排除标准：①对虎力散或双氯芬酸钠过敏；②严重心脑血管疾病或肝肾功能不全等严重内科疾病；③凝血功能障碍或有出血倾向；④有精神疾患或精神障碍倾向；⑤因各种原因自愿退出或中断治疗及中途失访。本研究已通过我院医学伦理审查委员会批准。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 内服：给予患者虎力散片（生产批号：1806018，江苏黄河药业股份有限公司，每片0.36 g）每次1 片，每日2 次；外用：用虎力散6～8 片，碾磨或粉碎后（亦可直接浸泡）加入50 ml 热水煮沸；药液微凉后用8 层脱脂纱布浸润药液，湿敷于患处，每日2 次。另根据患者疼痛部位大小，可适当调整药物用量及纱布大小。

1.4.2 对照组 内服：给予患者双氯芬酸钠缓释片（生产批号：X0802，北京诺华制药有限公司，每片75 mg）每次1 片，每日1 次；外用：双氯芬酸钠乳膏（生产批号：VP2628，北京诺华制药有限公司，20 g）取出适量本品，涂于患处，轻轻揉搓，使本品渗透皮肤，每日2 次。

两组均连续治疗4 周。

1.5 观察指标

1.5.1 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分 VAS 评分[1]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。一般都是选用1 个带有10 个刻度的游标尺来进行测定，测量之前要告诉患者0 代表无痛，10 代表最痛，然后让患者在治疗前后分别选择自己的疼痛值，并记录下来，0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛，但是对生活工作没有影响；4～6 分为中度疼痛，对生活没有影响，但对工作产生影响；7～9 分为重度疼痛，对生活和工作均产生影响；10 分为无法忍受的剧烈疼痛。

1.5.2 西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨关节炎指数评分 WOMAC[2]评分主要从疼痛、僵硬、关节功能3 个方面来评估膝关节的结构和功能，总共24 个项目，每项0～4 分，得分越高，表示患者关节功能越差，患者疼痛程度越高。＜80 分为轻度；80～120 分为中度；＞120 分为重度。治疗前后分别测定患者WOMAC 评分，并记录。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 检测 在治疗前后抽取患者关节液，采用酶联免疫吸附试验对关节液中IL-1、TNF-α进行相应检测。

1.6 疗效评定标准

参照国家中医药管理局制订的“十二五”国家级规划教材《中医病证诊断疗效标准》[9]，分为治愈、显效、有效、无效四级。具体如下，治愈：膝关节疼痛、肿胀等症状消失，膝关节活动正常，上下楼梯及行走均无疼痛，半年内未复发；显效：膝关节疼痛、肿胀等症状基本消失，膝关节活动正常，仅上下楼及蹲起时感到疼痛，半年内偶有复发；有效：膝关节疼痛、肿胀等症状明显减轻，膝关节活动轻度受限，长时间行走后疼痛有时加重；无效：膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限等症状较治疗前无改变，甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较

治疗前两组VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较（分，）

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法；WOMAC：西安大略和麦克马斯特大学

2.2 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较

治疗前两组IL-1、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组IL-1、TNF-α 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较（pg/ml，）

表3 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较（pg/ml，）

注：IL：白细胞介素；TNF-α：肿瘤坏死因子-α

2.3 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

KOA 是一种慢性膝关节退行性疾病，临床特征主要是膝关节软骨的变性、破坏和周围骨质增生，其发病可能受到年龄、性别、肥胖、代谢、创伤、炎症及遗传的影响[10-11]。KOA的病理演变过程中，起初是关节软骨的改变，继而引发骨膜、滑膜、关节囊及周围软组织的改变、肌肉的萎缩和骨质增生。其临床表现以疼痛为主要特征，可伴有休息痛、僵硬、肿胀，同时还可出现骨摩擦音、肌肉萎缩、活动障碍[12-13]。中老年人为该疾病的高发群体，流调显示近33%的中老年人患有不同程度的膝关节疼痛[14]，而超过65 岁的人群，患该疾病的概率可达85%[15]。传统中医学将KOA 归类于“骨痹”，其发病原因主要与体质因素及风、寒、湿邪的侵袭有关，寒湿组络型患者多属本虚标实，肝肾亏虚，气血不足是此病的根本原因，故中医治疗此疾病以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为法[16]。目前西医在膝骨关节炎的治疗方面多以口服非甾体抗炎药为主，氨基葡萄糖对早期的KOA 患者也有较好的疗效[17]。就目前而言，KOA 仍然不能通过治疗使患者痊愈，只能缓解患者的症状，减轻患者的痛苦。现阶段KOA 发病因素仍不明确，没有完善的保守治疗方法[18]。

中医外治法是临床操作中不可或缺的一部分[19]。在我国古代著名医家张仲景所著《伤寒杂病论》中就有关于外治法的记载，更是指导着后世医家的临床操作[20]。清代吴师机《理瀹骈文》记载“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药”，系统地总结外治法[19]。虎力散由三七、制草乌、断节参、白云参四味中药组方，方中三七味甘、微苦，性温，具有散瘀止血、消肿定痛之功效，也有调节免疫的功效；制草乌味苦、辛，性热，具有祛风除湿、温经止痛之功效，此外现代药理研究表明，制草乌有镇痛消炎、局部麻醉的功效[21]；断节参味甘、微苦，性温，具有补益肝肾、强骨壮筋之功效，白云参味甘、苦，性平，具有补益肾精、生气血之功效。诸药合用，共奏活血化瘀、活血止痛功效[22]。中药外用时，大部分药物可直接进入给药部位，局部药物浓度高，功效强，仅有少量药物进入到血液，故可以降低口服药物时，可能产生潜在的毒副作用[23-25]。而虎力散由于其组成成分中的制草乌具有毒性，服用过量可致人死亡，故口服虎力散虽然也有不错的疗效，但由于其口服用量必须严格控制，其疗效可能无法达到最佳，故此以后进一步研究虎力散口服配合外用可否增加疗效，可对外用方法进行改良，用中药溻渍取代普通贴敷，以求达到最优使用方法。

本课题对120例患者进行临床研究，通过对比治疗前后VAS 评分和WOMAC 骨关节炎指数评分及IL-1、TNF-α 指标，发现治疗后两组IL-1、TNF-α指标及VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗后治疗组VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分和总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示内服外用虎力散治疗KOA 临床效果确切，在缓解症状方面疗效优于内服外用双氯芬酸钠，而且虎力散为中药制剂，副作用小，患者依从性高，内服加外用后，既增加了局部药物浓度，提高了治疗效果，同时减少了内服药物用量过大对肝肾功能的损伤，也避免了制草乌等有毒药物对身体的损害，值得临床大规模推广。