名老中医沈舒文教授辨治胃痛七法*

胡亚莉 沈舒文

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

沈舒文教授系陕西省名中医，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承人指导老师，从事中医临床、教学、科研40余载，在脾胃病的临床诊疗中，根据脾胃的功能特性，创滞损交加理论，建立补虚通行滞、以润为降的治疗体系，调整脾胃失衡的病理状态。沈老认为胃痛主要病因为外邪犯胃、饮食伤胃、肝气犯胃、素体脾胃虚弱，其病机主要为“不通则痛、不荣则痛”，通则和降，滞则疼痛，胃痛总归一个“滞”字。治痛总守“通”字，初痛多实滞，久痛多虚滞，但屡发胃痛，虚实相关联，总以“通补为宜，守补为谬”，笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，深有所得，现将沈老治疗胃痛的经验介绍如下。

1 温胃行气止痛

阳明胃腑喜通恶滞，气机以降为顺。若寒犯中州，凝滞中焦气机，不通则痛，临床常见胃痛暴作，疼痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉弦紧。欲使凝结开泄，胃复通降，首当温散寒凝，予温胃行气止痛法，辛热暖胃之中调理气机。盖辛行散，热胜寒，辛热温脾暖胃，振奋中焦阳气，驱散凝滞络脉之寒邪，中阳得以温运，使脾胃气机运化功能复常，疼痛自除，方选良附丸、温中散寒饮方等。两方皆能温胃散寒，行气止痛，治寒凝气滞胃痛。但良附丸温散之力平缓，是温胃止痛的基础方；温中散寒饮方温胃止痛作用优于良附丸，且能化寒饮。临证时，若胃痛畏寒喜暖，口不渴，舌苔白脉弦等，属寒凝气滞胃痛，证轻者选良附丸，寒甚加干姜、吴茱萸等[4]。若胃痛经常发作，作则吞酸呕痰涎，不能进食，强食则胀更甚，舌苔薄质淡，脉微弦等，属胃寒气滞兼有寒饮者选温中散寒饮方，本方尤宜于肥厚性胃炎有上述症状者若上腹部疼痛、胀满，嗳气，遇寒加重，得暖则舒，舌质淡，苔薄白，脉弦，属萎缩性胃炎，可用胃友汤[5]。

2 消导行滞止痛

“胃为之市”，主纳谷不能自运；“脾为之使”主消谷输转不可滞，脾胃化纳相助，以完成转谷为精，化生气血的功能。若饮食不节，食滞于胃，然“胃既病则脾无所禀受……故从而病焉”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)，胃实及脾，脾气积滞，则腑气壅滞不能健运，气机升降失常，使脾转谷不及，滞而不运便生胃痛。临床可因食积胃痛，见胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，大便不爽，苔厚腻，脉滑。此乃积滞胃脘，若妄用泻下通腑，难及病源，唯用消导行滞止痛法。该法纳运脾于消导食积之内，使积滞消，脾气运。治疗常常消中寓健，健脾用甘补温运，苦燥芳化，以扶土助运，协调中焦气机，使升降复常，不但能促进积滞消散，又能使痛随气顺而衰减，不用止痛药而疼痛自止。方选保和丸，本方消导食积作用较强，临证食积停滞胃脘之胃痛、嗳气吞酸，或呕泻，舌苔厚腻而黄者可用之[6]；因其行气导滞作用稍逊，若腹胀气滞重可加枳实，便结加槟榔[7]，粘腻配佩兰化湿醒脾，口臭苔腻用草果化湿和中。

3 疏肝和胃止痛

胃以降为顺，然胃气通降赖肝气冲和而顺达。肝气郁遏，气横所指，胃当其冲，木郁土壅，便发胃痛，症见胃脘胀满攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，或每因烦闷郁怒而作痛，苔多薄白，脉弦。正如《素问·六元政纪大论》曰：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”可见此痛关乎肝胃气机，起于“厥阴之气上升，阳明之气失降”。故予行气和胃于疏肝之内，辛散畅中，调理胃气，使阳明胃腑壅滞之气开泄，气机通降，从而使肝胃滞气疏解，肝升胃降有序，疼痛自止[8]。方选柴胡疏肝散、沉香降气散、胃痛实证方等。临证时，胃痛连及两胁，或烦恼郁怒作痛等肝气犯胃明显者，选柴胡疏肝散[9]；胃痛胁胀，嗳气或呕恶等肝气犯胃、气机上逆明显者，选沉香降气散；胃脘气痛之重证可选胃痛实证方。若肝气怫郁化火犯胃时，不可独进辛散疏解，唯当疏肝泄热和胃，可使郁热开泄，胃气复通，方用化肝煎、左金丸等。

4 活血化瘀止痛

胃痛虽关乎气机失调，治疗以调气为主，但“调气不应则可和营”，即所谓“初病在气，久病入血”，症见胃脘久痛不愈，痛有定处，或痛如针刺，食后痛甚，舌质紫黯或有斑点，脉涩，予活血化瘀止痛法。该法在辛通瘀滞，活血之内微寓调气，活血借辛通之性以促进血行，胃络瘀滞随之消散，络通痛定。又肝藏血赖肝气疏泄调节血量，胃络之血赖胃气通降而流畅，则血凝胃络多起于肝胃气郁，血和赖于肝胃气机调畅，故寓调气于活血之内，使肝气疏泄调血，胃气通降络和，疼痛可定，方用丹参饮合失笑散加减[10]。若化瘀通络疗效仍不理想，则应考虑痰瘀凝滞为患，即叶天士所云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”痰的出现乃胃壅脾虚不化湿布液，液聚成痰，与瘀相结凝滞胃络，使疼痛加剧。沈老师指出瘀多生于气机不利，痰多成于气化失司，二者的生成具有同源性，又二者皆属于阴，瘀可滞津生痰，痰可粘血成瘀，生成之后又有互结性，故痰瘀常相互为患。此证多见于萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生，自拟消痰化瘀方为基础方[11]，常配全蝎、僵蚕、白花蛇舌草抗癌防变[12]。

5 苦辛通泄止痛

胃属阳明燥土，阳明阳旺受邪易从热化，太阴湿土受邪易从湿化，即章虚谷所谓“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴”(《医门棒喝》)，湿热蕴郁于脾胃，气机壅滞而胃痛，临床可见胃脘灼热胀痛，痞满，嘈杂不适，口渴不欲饮，舌苔黄腻[13]。予苦辛通泄法，辛开苦降，开邪化湿，输转气机最能收效，但不可见有苔腻脘痞而独用香燥之品辛宣展气，每致湿虽化而热不除，变生燥热；不可见脘灼苔黄，或检出Hp，便独进苦寒清解，致热虽拔而湿不去冰伏气机。辛热药与苦寒药配伍组成苦辛通泄之剂，既能开泄湿热，治典型的湿热证，更能平调寒热，治寒热错杂证，方用半夏泻心汤加减。此外，针对Hp病原菌治疗所用抑制Hp药如黄连、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、龙胆草、红药子当变换应用，以免产生抗药性，或根据症状用，如有胃痛用蒲公英、红药子；口苦尿黄用龙胆草、半枝莲；呕酸用黄连、吴茱萸[14-15]。

6 甘温补中止痛

阳明胃腑赖隆盛之阳气以纳食消谷，太阴脾土赖温升之阳气以化谷转精。中阳虚乏，外不能化纳水谷，转输精微致气虚血少，内不能斡旋中州，致寒凝胃络气血涩滞而流缓，便发虚劳里急之胃痛。症见胃脘隐隐作痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓[16]。此痛源于中州虚寒，当立足中州，施甘温补中止痛法。盖“太阴湿土得阳始运”，甘温能温补脾胃，鼓舞中焦阳气徐徐生发，斡旋升运，流贯胃络，寒凝得温而散，气血随温而运，又清阳升发，浊阴下行，胃气下降，胃痛可定。此外甘补温运中宫之气，可化生营卫气血，使阴阳相随，不失其平，五脏受益，虚劳自愈。可见本法不但运中阳而调升降以治胃痛，还可激发化生气血以疗虚劳，此法首推建中汤类[17]。沈老强调运用此方时饴糖不可减少，泛吐清水加炒白术15 g，益智仁12 g。此外，若土虚谷滞为饮，“饮浊弥留脘底”(《临证指南医案·胃脘痛》)，致胃呆不知饥，可于建中方中加薤白，组成酸甘温滑通之方局，以凝养胃阳，滑通气机，降痰浊，有助于纳食进谷。

7 滋阴润降止痛

治胃之法，医多强调“以通为用”，但通字别有讲究，糟粕尚宜通泄，腑虚则宜通补。胃乃燥土，喜润降，胃火旺而土燥易伤津，湿热久蕴也易伤津，津伤则损阴，致胃腑阴津匮乏，络脉涸涩，发生胃痛。可见胃脘隐隐作痛或有灼热感，口燥咽干，多见慢性萎缩性胃炎，予滋补润降法[18]。盖甘凉阴柔能滋润增液，生发胃阴，濡润胃络，缓急止痛，俾“阳明阳土得阴自安”，胃腑燥除阴释“则津液来复，使之通降”(《临证指南医案·脾胃》)疼痛缓解后，胃阴得复，脾可代胃行其津液，使“水谷之海”的液汁上下沃溉，肺肾受益，沈老自拟润降益胃汤，滋补胃阴、润降散瘀，使胃阴得复、胃络滋润、胃气通降。他认为唯有滋阴释津，滋通转滞为用，以润为降和胃气，则无形之津得生，脾胃功能复常，胃黏膜局部病理变化好转甚至痊愈[19]。单纯养阴滋胃难见效，阴伤在胃，但络滞关肝，可因胃阴不足不能制约肝木之气，横逆犯胃，致胃痛加剧，成阴虚肝胃不和之势，可柔中寓疏，即寓疏肝于滋阴之内，疏泄肝木以解犯胃之郁气，俾肝胃协调胃痛可止，常用方剂有一贯煎合芍药甘草汤滋养肝胃之阴，疏肝和胃[20]。

8 病案举例

刘某，男，49岁，2020年10月16日初诊。以胃脘痛、泛吐清水3年余为主诉就诊。患者3年前无明显原因渐觉胃脘疼痛胀闷不适，经多家医院中西医治疗，效果不佳，症状时轻时重。近日感胃脘喜温喜按，胀闷冷痛，畏寒肢冷，不思饮食，精神差，乏困无力，强食过多则口吐清水涎沫，大便稀溏，胃镜示：胃溃疡(活动期)。舌胖边有齿痕，质暗，苔白，脉沉细。西医诊断：胃溃疡(活动期)。中医诊断：胃痛。辨证：中阳不足，寒凝胃气。治法：温补中气，散寒止痛。方药：炙黄芪20 g,党参15 g,高良姜10 g,桂枝10 g,白芍15 g,饴糖30 g(烊化),香附10 g,檀香10 g,砂仁5 g(后下),刺猬皮15 g,鸡内金12 g,肉豆蔻10 g,炙甘草5 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020年11月3日二诊：服药后，患者胃脘疼痛明显缓解，偶有隐痛，胀满不适，嗳气，纳食增加，但食量未及病前，舌质淡，苔白，脉沉弦缓。治法：益气温阳，健脾和胃。方药：炙黄芪30 g,党参15 g,高良姜12 g,香附8 g,饴糖30 g(烊化),白术15 g,佛手10 g,旋覆花8 g(包煎),白豆蔻5 g(后下),刺猬皮15 g,木瓜15 g,炙甘草5 g。12剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020年11月20日三诊：患者药后，除饮食过饱后偶发胃脘胀满，余无明显不适，纳食恢复正常，精神好转。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。胃镜及胃组织活检报告：浅表性胃炎(轻度)。

按语：本案患者病史较长，日久脾胃虚弱，寒从内生，中阳虚寒，中焦温煦无权，气机运行不畅，故胃脘喜温喜按，胀闷冷痛。脾阳虚无以温煦四肢，则畏寒肢冷；脾胃虚弱运化受纳水谷异常，则食欲差，不食不饥，中气虚弱，乏困无力。涎为脾之液，中阳虚寒，脾不摄液，故多食则口吐清水涎沫。治疗用黄芪建中汤温建中宫祛虚寒，以黄芪、党参、白术、饴糖等补健脾气、甘补温运以升发脾气，良姜、香附、桂枝、檀香、砂仁温中散寒行气止痛，常配刺猬皮化瘀止痛，收涩制酸，对消化性溃疡、慢性胃炎伴有泛酸明显者效果佳，常用15～20 g。症状缓解后及时调整用药以巩固疗效，制方体现了导师温中散寒行气、甘补温运、补虚通滞的治疗特色，疗效显著。