归肺理气方加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺证疗效观察*

徐海燕 张琳琳 林婕 贾维

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院,上海 200082)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是以持续性、不可逆性气流受限为特征的进行性疾病。COPD是全球患病率和死亡率的主要原因,每年至少造成290万人死亡[1],且不同性别[2]、地域[3]人群的患病率都存在显著差异,具有患病率高、住院率高、死亡率高及疾病负担重等特点。急性呼吸道感染是慢阻肺急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)的主要诱因,在一定程度上加重了我国医疗系统的经济负担。虽然目前临床上AECOPD以西医治疗为主，能有效缓解病情，但仍有部分患者因病情反复发作需住院治疗，严重者可能发生呼吸衰竭、肺心病及肺性脑病等并发症，不仅加剧了患者肺功能的恶化，而且给其身心带来了深重的损伤[4]。相关数据研究表明[5-6],中西医结合诊治AECOPD具有显著优势,临床疗效优于单纯西医治疗,不但能有效改善肺功能和显著降低炎性因子，而且能减轻西医治疗后的副作用与不良反应，提高患者生活质量。源于《汤液本草》和《内外伤辨惑论》的归肺理气方具有清热化痰、降气平喘的作用，本研究对60例COPD急性加重期痰热壅肺证病例进行临床观察，旨在探讨归肺理气方加减对COPD急性加重期痰热壅肺证的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月—2019年7月于我院呼吸科住院的COPD急性加重期痰热壅肺证患者60例。按照随机数字表分为对照组和治疗组。对照组中13例，女17例，平均年龄(72.63±1.81)岁。治疗组中18例，女12例，平均年龄(71.60±1.42)岁。两组病例一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1中医诊断标准 参照2011版《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》[7]咳嗽或喘息气急；②胸闷,黄痰或白黏痰。次症:①发热或口渴喜冷饮；②大便秘结；③舌红、苔黄或黄腻或脉滑数或数。痰热壅肺证诊断要点:具备主症加，次症中的任意2项即可诊断。

1.2.2西医诊断标准 参照2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议》《AECOPD诊治中国专家共识》(2017年更新版)[8]制定:①呼吸困难、长期慢性咳嗽、咳痰等临床症状;②长期吸烟个人史,职业、室内外环境污染暴露史及个体宿主因素敏感性等危险因素；③使用支气管扩张剂后FEV1(第一秒用气呼气容积)/FVC(用力肺活量)<0.70即存在气流受限,是COPD诊断金标准；④短时间内咳、痰、喘等症状明显加重,伴咳脓性痰液量多,可有发热等一系列急性加重期表现；⑤排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的疾病。

1.3纳入标准 ①符合西医慢阻肺急性加重期的诊断标准;②符合中医痰热壅肺证慢阻肺的诊断标准;③年龄50～85岁;④48小时内未服用其他止咳化痰平喘等药物治疗;⑤患者知情同意。

1.4排除标准 ①年龄>85,或<50岁，或正在参加其他临床药物研究;②合并肺心病、肺癌及肺结核等其他肺部疾病等;③妊娠期、哺乳期妇女;④伴严重的精神疾病、神经功能障碍或其他因素不能配合治疗者;⑤伴血液系统疾病、急性左心衰、急性脑出血和急性肾功能衰竭者。

2 治疗方法

2.1对照组 采用西医标准化治疗,参照2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD急性加重期治疗标准制定:①氧疗:予以持续低流量(1～2 L·min-1)吸氧;②抗感染:明显细菌感染者,临床上根据药敏实验结果选择合适的抗生素,在药敏实验结果之前经验性选择抗菌药物；③必要时予以雾化吸入:复方异丙托溴铵溶液(上海勃林格殷格翰药业有限公司,进口药品注册证号:H20150173,规格2.5 mL·瓶-1)2.5 mL,bid,雾化吸入;吸入用布地奈德混悬(AstraZenca Pty Ltd,进口药品注册证号:H20140475，规格2 mL∶1 mg),2 mL,bid,雾化吸入;④化痰药:0.9%氯化钠注射液100 mL+盐酸氨溴素注射液(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&CO.KG,H20150468,2 mL∶15 mg),静滴,每次30 mg,qd。

2.2治疗组 在对照组基础上额外服用归肺理气方,方剂组成:鱼腥草18 g,紫苏6 g,麻黄9 g,黄芩18 g,葶苈子15 g,苦杏仁、前胡、甘草各6 g。若痰鸣喘息而不得平卧者,加桑白皮、射干各9 g;咳痰腥味者,加金荞麦20 g;痰多质粘稠、咯痰不畅者,加百合12 g;胸闷痛明显者,加延胡索9 g，香橼18 g;大便秘结者,加枳壳9 g。我院中药房煎药机煎药,每天一贴,分早晚各一次餐后服用,疗程14 d。

2.3观察指标 ①比较2组患者临床疗效;②2组患者血清炎症指标检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别测定两组治疗前后血清中白细胞计数(White Blood Cells，WBC)、C反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)及白介素-6(interleukin-6，IL-6)等实验室指标；③2组患者肺部功能检测：用药前后分别用肺量计法对其进行肺功能检查各1次，记录2组患者治疗前后第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)和FEV1/FVC(forced vital capacity)%指标变化。

3 结果

3.1疗效判定 中医证候疗效判定标准依据国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》[9]中的症状分级量化表，分为临床控制、显效、好转和无效4个等级。临床控制主要表现为症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥90%；显效为症状、体征明显改善，60%≤疗效指数<90%;好转为症状、体征均有好转，30%≤疗效指数<60%；无效为症状、体征无明显改善，疗效指数<30%，总有效率=临床控制+显效+好转。

3.2中医证候评分比较 结果见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较

由表1可见,治疗后两组中医证候评分均改善，且治疗组改善程度优于对照组。

3.3两组临床疗效比较 结果见表2。

由表2可见,治疗组的总有效率96.7%明显高于对照组的86.7%(P<0.05)。

3.4两组治疗前后外周血液WBC、CRP及IL-6水平比较 见表3。

表3 两组治疗前后外周血液WBC、CRP、PCT及IL-6水平比较

由表3可见,经治疗后,治疗组总有效率(96.7%)高于对照组(86.7%,P<0.05);两组治疗后血清炎症指标WBC、CRP及IL-6与治疗前相比均有改善;且治疗组各项指标优于对照组(P<0.05),这提示归肺理气方加减能够有效降低COPD急性加重期(痰热壅肺证)患者血清炎症指标,抑制炎症反应,改善患者临床症状。

3.5两组治疗前后肺功能比较 见表4。

表4 两组治疗前后肺功能比较

由表4可见,治疗组治疗后肺功能FEV1和FEV1/FVC%均明显高于对照组(P<0.05),推测归肺理气方加减可通过改善COPD急性期患者气流受限程度,提高肺通气功能,进而患者患者临床症状。

4 讨论

慢阻肺是临床常见的慢性呼吸系统疾病，尤其是寒冷的春冬季急性加重人数明显增加。慢阻肺发病机制中的炎症反应及气道持续气流受限是其主要病理变化[10],主要以中性粒细胞浸润为主，同时伴有炎性趋化因子聚集，如IL-6可通过延缓中性粒细胞凋亡使炎症持续存在，造成小气道和肺泡组织结构与功能改变[11]。AECOPD是COPD发生发展中的重要阶段。目前AECOPD尚缺乏有效的客观金标准,诊断主要依据患者急性加重的临床表现,未来将可能用生物标志物来预测AECOPD[12]。感染是COPD急性加重和病情恶化的常见诱因。抗炎治疗是现代医学治疗AECOPD的关键，但因个体差异性的特征，其疗效和安全性不佳[13]，因此有学者提出中西医联合治疗，中西医结合治疗在减少患者急性加重的次数和改善预后等方面有显著优势[14]。

中医古籍中未见“慢阻肺”这一名称，但根据其病因病机和临床表现等归属祖国医学“喘证”“肺胀”等范畴。中医认为本病的病因病机为肺虚卫不固，机体御邪下降，外感六淫之邪与七情内伤等反复乘袭机体,诱使病情反复进行性加重，致使肺脾肾三脏俱虚，甚至多脏腑功能失调。朱丹溪曰：“喘急着,气为火所郁而为,痰在肺胃间……有肺实挟热者。”提出慢阻肺急性加重期多因“痰、热”作祟，这与临床上慢阻肺急性加重期多以痰热壅肺证为主一致。归肺理气方中，麻黄平喘；鱼腥草、杏仁、前胡清热化痰；黄芩清热燥湿，清泄肺中郁热；紫苏、葶苈子等降气平喘诸药切中COPD急性加重期病机特点。全方多采用归肺经药物，配伍严谨，具有清热镇咳祛痰，宣肺降气平喘作用，疗效显著。本研究结果显示，治疗后两组患者中医证候评分与治疗前相比均有改善，且治疗组改善显著高于对照组;同时,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05);治疗组FEV1和FEV1/FVC%肺功能指标改善程度也高于对照组(P<0.05)。表明归肺理气方联合西医基础治疗可以明显改善患者临床症状,提高肺通气功能,促进患者康复,疗效显著。

WBC是临床常用的快捷有效的实验室监测细菌感染的重要指标，但因其易受多种因素影响，特异性和灵敏度偏低，故常联合其他血清学炎症指标共同诊断感染性疾病[15-16]。CRP是由炎性淋巴因子刺激肝脏细胞产生的一种急性时相蛋白,因和肺炎链球菌的荚膜C多糖发生沉淀反应而得名，可参与炎症组织坏死疾病的急性期，是临床鉴别细菌感染的快速炎症指标，其含量与慢阻肺急性加重期感染程度密切相关，是判断病情严重程度的重要指标之一。IL-6是由活化的T细胞和成纤维细胞生的炎性趋化因子，能刺激T细胞增殖、细胞毒性T淋巴细胞活化和B细胞增殖[17],同时促进WBC向病灶处募集。本研究显示，血清炎症指标WBC、CRP和IL-6与治疗前相比均有改善，且优于对照组(P<0.05)，证明联合应用归肺理气方和西医治疗可能是通过抑制肺部炎症介质的表达，降低机体非特异性炎症反应，改善临床症状。此外，有研究者发现，患者血清炎症因子与其肺功能有一定关联[18]。

综上所述，归肺理气方联合西医基础治疗用于COPD急性加重期痰热壅肺证患者，能有效减轻血清炎症指标水平和减少炎症细胞数量，降低肺部感染，改善肺部功能，缓解患者临床症状，有利于提高生活质量。