无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压所致基底节区脑出血的疗效

刘庆银

（山东省费县人民医院神经外科，山东 临沂 273400）

高血压脑出血是高血压的中远期并发症。该病患者的年龄往往较大，发生残疾和死亡的风险往往较高。该病的发病机制为：在过度劳动、情绪激动等因素的影响下，患者的血压水平猝然升高，导致其血管发生破裂、出血。基底节区是高血压脑出血最为常见的发病部位。进行外科手术是临床上治疗基底节区脑出血的主要方法。该疗法可清除病灶处的血肿，促进受损神经元的恢复，改善颅内压，预防相关并发症的发生。以往临床上多采用经颞叶皮层入路的血肿清除手术对高血压所致基底节区脑出血患者进行治疗。但该类手术的创伤性大、切口长、术后患者并发症的发生率较高[1]。近年来，随着显微镜技术的不断发展，在显微镜辅助下的经侧裂-岛叶入路手术在高血压脑出血的治疗中得到广泛的应用。本文以2018年6月至2020年5月期间山东省费县人民医院收治的70例高血压所致基底节区脑出血患者为研究对象，探讨采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗该病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2018年6月至2020年5月期间山东省费县人民医院收治的70例高血压所致基底节区脑出血患者为研究对象。依据手术方案的不同将其均分为观察组和对照组。观察组35例患者中有男20例，女15例；其年龄为53～86岁，平均年龄（69.6±1.4）岁；其出血量为32～73 mL，平均出血量（50.6±2.3）mL；其从发病至就诊的时间为0.2～5.3 h，平均时间（2.5±1.2）h。对照组35例患者中有男19例，女16例：其年龄为52～87岁，平均年龄（69.5±1.5）岁；其出血量为30～74 mL，平均出血量（50.5±2.4）mL；其从发病至就诊的时间为0.3～5.2 h，平均时间（2.4±1.4）h。两组患者的基线资料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术对观察组患者进行治疗。手术的方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，协助其取仰卧位，将其头部偏向健侧。经耳前的直切口入路，或从血肿同一侧的翼点入路，按照 “十”字形或放射状切开硬膜。用蛛网膜刀切开对侧裂的蛛网膜，释放脑脊液后，垂直进入蛛网膜。沿着蛛网膜的间隙依次分离动脉（向额叶分离）及静脉（向颞叶分离）。患者脑肿胀的程度若较严重，可先对血肿进行穿刺。采用无牵拉技术进行侧裂分离，通过对患者进行脱水治疗、调节其头位、对其进行过度通气等措施促使其脑叶下垂，利用棉片或吸引器对其脑叶进行牵拉。利用双极电凝分离蛛网膜。患者若出现皮质静脉出血的情况，对其进行电凝烧灼止血。患者若出现静脉出血的情况，对其进行压迫止血，并逐步分离其静脉至岛叶皮质。对无血管区进行电凝穿刺，对部分未凝的陈旧血液进行抽吸，以降低颅内压。为患者制作岛叶皮质瘘，将造瘘口的直径控制在0.5～1 cm之间，然后沿着穿刺路径抵达血肿腔，对血肿进行抽吸。抽吸量达到血肿量的80%～90%即可。对存在活动性出血的部位进行止血。在进行血肿清除及岛叶皮质造瘘的过程中，需借助吸引器与棉片进行牵拉操作。采用经颞叶皮质造瘘血肿清除术对对照组患者进行治疗。手术的方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，协助其取仰卧位，将其头部偏向健侧。经耳前的直切口入路，或从血肿同一侧的翼点入路，按照 “十”字形或放射状切开硬膜。沿着脑沟切开大脑皮质，注意保护重要的血管，避开脑功能区。将造瘘口的直径控制在1.5～2.0 cm之间。沿着穿刺路径抵达血肿腔，对血肿进行抽吸。对存在活动性出血的部位进行止血。术后，为两组患者留置血肿腔引流管，在确认其无活动性出血点后，在其血肿的残腔贴止血纱布，对其硬膜进行缝合，并对其颅内压进行监测。术后，适当使用脱水药物对患者进行治疗。

1.3 观察指标

治疗结束后，对比两组患者血肿的清除率、术后意识恢复的时间、神经功能缺损的程度、术后并发症（包括脑梗死、肺部感染、再出血及精神障碍等）的发生情况及预后情况。术后1周，利用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）对两组患者神经功能缺损的程度进行评估。患者NIHSS的评分越高，表示其神经功能缺损的程度越严重。术后，对两组患者进行6个月的随访，观察其预后情况。参照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）对两组患者的预后进行评估，并将评估结果分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存及死亡。预后良好率=（良好例数+中度残疾例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿的清除率、术后其意识恢复的时间及NIHSS评分的对比

治疗后，与对照组患者相比，观察组患者血肿的清除率较高，术后其意识恢复的时间较短，术后1周其NIHSS的评分较低，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者血肿的清除率、意识恢复的时间及NIHSS评分的对比（±s）

表1 两组患者血肿的清除率、意识恢复的时间及NIHSS评分的对比（±s）

分组 血肿清除率（%）术后意识恢复时间（h）NIHSS评分（分）观察组（n=35）89.19±2.06 5.21±2.63 6.16±1.05对照组（n=35）69.59±2.59 8.59±3.06 9.85±2.97 t值 9.605 5.183 5.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后两组患者并发症发生情况的对比

术后，观察组35例患者并发症的总发生率为5.71%，对照组35例患者并发症的总发生率为20.00%，二者相比，P＜0.05。详见表2。

表2 术后两组患者并发症发生情况的对比

2.3 两组患者预后情况的对比

观察组35例患者预后的良好率为88.57%，对照组35例患者预后的良好率为74.28%，二者相比，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者预后情况的对比

3 讨论

高血压脑出血是由于患者长期处于高血压的状态，使动脉发生硬化、小动脉破裂，进而导致脑实质发生出血。基底节区是高血压脑出血的常见部位。患者发生脑出血的量若较大，血液易破入脑室，形成血肿占位效应，对其神经功能产生严重的影响，并可升高其颅内压，诱发脑疝[2-3]。随着患者发病时间的延长，其颅内压可持续升高，其血肿周围的组织还可发生水肿、坏死等现象，对其周围的脑组织造成进一步的损伤。研究证实，在高血压脑出血患者发病后的早期对其进行手术治疗可有效地清除其血肿，改善其颅内压，促进其受损神经元的恢复，并可控制炎症反应对其周围脑组织的损伤，降低其脑出血后遗症的发生率。

目前，临床上对高血压所致基底节区脑出血患者进行手术治疗的方案主要包括经颞叶皮质入路手术及经侧裂-岛叶入路手术。运用经颞叶皮质入路手术对该病患者进行治疗时，手术操作需通过其颞上回与颞中回，对其脑组织造成的损伤较大[4-5]。采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术对该病患者进行治疗则可通过外侧的裂间隙抵达其岛叶皮质，可缩短切口至基底节区的距离，故可避免手术操作的过程对颞叶造成损伤，并有利于减轻颞叶皮层功能区受到的损伤及不良影响。

与采用传统的经颞叶皮质血肿清除术治疗高血压所致基底节区脑出血的效果相比，采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗该病有利于明确患者豆纹动脉的具体位置，提升其止血的质量，降低其再出血的发生率，并可减少入路操作对其脑组织造成的牵拉性损伤，避免其发生脑水肿及脑挫伤等并发症。另外，经侧裂池抽吸脑脊液有利于改善患者的颅内压。对于发病至就诊的时间较长、发生严重的继发性脑组织损伤及脑血肿的面积较大的患者，手术中对其进行侧裂分离操作的难度较高[6-7]。此时，对患者进行血肿穿刺虽能分离其侧裂，但术后其发生脑水肿的程度较重，故在选择该手术对患者进行治疗前需充分评估其病情。

本次研究的结果证实，采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术对高血压所致基底节区脑出血患者进行治疗的效果确切，术后其血肿的清除率较高，其意识恢复较快，其神经功能缺损的程度较轻，其并发症的发生率较低，其预后较好。