医保支付方式改革对县域医共体建设效果的影响分析

何蓓蓓，高晶磊，刘春平，赵 琨，赵 锐

1江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004；2国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是促进医联体发展的重要激励机制[1]。2018年8月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，要求各级卫生行政部门协调医保部门推进医保支付方式改革，在城市医疗集团和县域医共体内探索实行医保总额付费。《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》提出，医联体建设应当坚持医疗、医保、医药联动改革，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，促进医疗联合体持续健康发展。相关政策的陆续出台，从国家层面明确了医保支付在医共体建设中的重要作用。当前，县域医共体内医保支付方式改革的研究多集中于典型地区实践模式及利益分配机制的分析比较，而对开展医保支付方式改革后县域医共体建设情况的研究较少。基于此，本研究分析医保支付方式改革对县域医共体建设的影响，以期为医共体内医保支付方式改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究所用数据来自于国家卫生健康委卫生发展研究中心分级诊疗数据上报平台。由31个省选择区域内1-2个医共体上报，通过市卫生健康委、省卫生健康委的层层审核，确保数据的准确有效。以是否实施医保打包支付为筛选标准，选取2018年未实施、2019年实施医保打包支付的同一个县域医共体作为研究对象，最终筛选出33个医共体。其中，东部地区14个，中部地区8个，西部地区11个。

1.2 研究方法

在借鉴现有研究的基础上[2-3]，根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》和《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》的政策要求，以资源下沉、辐射带动、服务能力、经济负担、收支结构5个层面作为评价维度；同时，结合国家卫生健康委卫生发展研究中心制定的县域医疗联合体效果评价考核表，咨询相关专家后，确定了各维度的具体评价指标。见表1。

表1 医保打包支付对医共体建设效果的评价框架

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 打包支付对医共体资源下沉的影响分析

与2018年尚未实施医保打包支付时相比，2019年医共体在实施医保打包支付后，牵头医院向成员单位派出专业技术/管理人才的人次数，在成员单位开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、会诊工作的专家人次数均显著增加。与2018年相比，同比增长64.01%、145.69%、43.21%、58.73%、29.55%、54.79%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 医保打包支付对医共体资源下沉的影响

2.2 打包支付对医共体辐射带动的影响分析

2019年实施医保打包支付后，医共体牵头医院接受下级医院进修的医务人员人次数和开展远程医疗服务的人次数均有所上升，成员单位开展的新项目和新技术数量也在增长，2019年分别增长41.56%，69.95%，35.48%，73.68%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 医保打包支付对医共体辐射带动的影响

2.3 打包支付对医共体服务能力的影响分析

开展医保支付方式改革后，牵头医院门诊患者预约就诊率增长了3.27%；门诊及住院患者人次数也有小幅上涨，分别增长了7.07%和2.91%。成员单位的门诊和出院患者人次数相较改革前分别增长了4.59%和2.12%。此外，牵头医院出院患者三、四级或C、D级手术台次数相比2018年也增长了25.49%，差异具有统计学意义(P<0.05)。但牵头医院三、四级手术或C、D型手术占比的增长并不明显，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 医保打包支付对医共体服务能力的影响

2.4 打包支付对患者经济负担的影响分析

实施打包支付后，医共体牵头医院门诊及出院患者的次均费用增长率分别为6.52%和5.17%，成员单位门诊患者次均费用增长了12.63%，差异具有统计学意义(P<0.05)。但成员单位住院患者的次均费用变化较小，增长0.54%，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 医保打包支付对患者经济负担的影响

2.5 打包支付对医共体收支结构的影响分析

医保打包支付实施后，医共体牵头医院的门诊和住院收入中医保基金占比增多，差异具有统计学意义(P<0.05)。成员单位门诊收入中医保基金占比没有明显变化，差异不具有统计学意义(P>0.05)，但其住院收入中医保基金的占比明显增长，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 打包支付对医共体收支结构的影响

3 讨论

3.1 县域医共体内基本实现资源下沉目标，牵头医院辐射带动作用明显

医共体实行总额预付下的打包支付，允许医保基金结余留用，扩大了医疗机构的剩余索取权[4]，在医共体内部形成了有效的激励机制，一定程度上实现了牵头医院和成员单位的利益相容。同时，为了防止牵头医院虹吸基层单位患者，部分地区对医保基金的分配进行明确规定，如云南省禄丰等规定2020年拨付基层医疗机构的医保资金不少于25%[5]；安徽省肥西、定远等规定结余资金在县、乡、村三级医疗机构之间的分配比例在6∶3∶1左右[6]。

在激励机制的作用下，牵头医院加大了专家的下派力度，专业技术和管理类人才的下派数量增长较大；在成员单位开展专科共建、临床带教等业务的专家人次数也明显上升，医共体内资源下沉的目标基本实现。此外，牵头医院还发挥县域龙头作用，帮助成员单位开展新的诊疗项目与技术，为成员单位的医务人员提供进修机会，部分医共体还会给与一定的经济补助，激励基层单位人才进修[7]。从分析结果可以看出，实施医保打包支付后，成员单位开展新技术和新项目的数量不断增长，且增幅较大，基层单位去上级医院进修的人次数也增长较多，与林伟龙等的研究结果基本一致[8]。

3.2 医共体内各级医疗机构服务能力得到有效提升

实施打包支付后，医共体内的卫生服务利用率有所提高，牵头医院和成员单位的门诊及住院患者人次数相较于改革前均有所增长。一方面，是由于成员单位的服务能力有所提升。国内外实践表明，基层医疗卫生服务在医疗卫生服务体系中扮演着重要角色[9]，故提升基层医疗机构服务能力是医共体建设中的重点。在本研究中，牵头医院通过下派专家、协助开展新技术等方式，形成定向帮扶机制，帮助基层单位开展新的诊疗业务，提高诊治水平。同时，牵头医院还为基层单位的医务人员提供向上进修的机会，在医共体内部建立了长期的基层卫生人员培养体系，为持续提升成员单位的服务能力提供了有利条件[10]。另一方面，县级医疗机构的服务水平也有提高[11]。县级医院作为医共体的龙头，在提供常见病、多发病诊疗的同时，还负责急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。而牵头医院开展三、四级或C、D级手术台次数上升，说明县级医疗机构诊断急危重症的能力得到提高。此外，部分牵头医院还与当地三级医院组建城市医联体，在上级医院的帮扶下，服务能力相应提升。

3.3 县域医共体内医疗费用的不合理增长得到有效控制，患者负担有所下降

医共体开展医保支付方式改革，其最主要目的是控制县域内医疗费用过多过快增长。当前，大部分医共体实行总额预付下的按人头、按病种等多种支付方式共同支付，将支付方式从后付制改为预付制，激励医疗机构提供更加优质合理的诊疗服务[12]，从而达到控制医疗费用、节约成本的目的[13]。

结合上文分析结果可知，实施医保支付方式改革后，牵头医院出院患者次均费用为6427.61元，同比增长5.17%。而《2019年中国卫生健康事业发展统计公报》显示，同年我国医疗机构住院患者次均费用为9848.4元，同比增长6.0%。相比于全国医院的人均住院次均费用，虽然牵头医院的住院医疗费用有所增长，但其增幅低于全国水平；加上县级医院收治疑难杂症的能力上升，故牵头医院住院患者次均费用的增长符合正常增长趋势，说明医疗费用不合理增长的现象得到控制。同时，医共体收支结构也发生改变，医疗机构收入中医保基金的占比逐渐增多，降低了患者自付费用比例，一定程度上减轻了患者的就医负担，对缓解看病贵问题也具有重要作用。

4 结论

医共体开展医保支付方式改革，实行总额付费下的打包支付，在牵头医院和成员单位间建立了利益共享机制，激励牵头医院为基层医疗机构提供专家资源和技术帮扶，促进了成员单位服务能力的提升。同时，打包支付也控制了医共体内医疗费用的不合理增长，有效减轻了患者的费用负担。但目前，医保支付方式改革相对医共体的发展稍显滞后。医保支付的激励作用没有充分发挥，部分医共体上下转诊仍存在问题；医保总额预付也会在一定程度上影响县域内患者的回流。因此在后续的改革中，如何更好地发挥医保支付的激励约束作用以及选择更加合理的医保支付方式，是医共体需要关注的重点。