不同术式治疗中下段食管癌患者的效果

武志强

(镇平县第二人民医院 普胸外科，河南 南阳 474250)

食管癌多见于中下段。据统计，中下段食管癌约占食管癌总发病人数的90%，占全身恶性肿瘤的2%左右，已逐渐成为全球范围的高发恶性肿瘤[1-2]。临床多采用手术治疗中下段食管癌。微创McKeown术为常见治疗术式，有淋巴结清扫彻底、创伤小、恢复快等优点，但需在胸、腹、颈取切口，在颈部吻合，会扩增创面，增加手术用时，提高并发症的发生率，影响预后[3]。无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除能避免因颈部吻合引起的食管旁喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)受损，且上提路径短，能减轻管状胃张力。本研究选取97例中下段食管癌患者，旨在探讨无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2018年8月至2021年2月镇平县第二人民医院收治的97例中下段食管癌患者，结合患者意愿根据治疗术式分为A组和B组，A组49例，B组48例。A组：男27例，女22例；年龄50～77岁，平均(63.79±6.48)岁；临床分期为Ⅰ期8例，Ⅱa期10例，Ⅱb期16例，Ⅲa期15例；病理类型为鳞癌40例，腺癌9例。B组：男23例，女25例；年龄51～77岁，平均(64.17±6.12)岁；临床分期为Ⅰ期9例，Ⅱa期12例，Ⅱb期16例，Ⅲa期11例；病理类型为鳞癌42例，腺癌6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经病理活检、胃镜等诊断为中下段食管癌；②符合手术指征且行手术治疗；③病理分期为Ⅰ～Ⅲa期；④临床资料完整。(2)排除标准：①妊娠阶段或哺乳阶段女性；②伴心、肝、肾等器官功能严重障碍；③肿瘤远处转移或侵犯邻近组织；④凝血功能异常；⑤麻醉禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1B组 接受微创McKeown术治疗。全麻，消毒铺巾，采用左侧卧位，行左侧单肺通气；操作孔(主)于右腋前线第4肋间，于右腋中线第7肋间取观察孔，操作孔(辅)于右侧腋后线第5肋间、肩胛线第8肋间，观察肿瘤浸润状况与位置，打断脐静脉弓，游离食管，游离范围上至胸廓上口，下至食管裂孔，清扫纵隔淋巴；更换为脚低头高和两腿分开体位，双肺通气，在脐下取观察孔，建立气腹，取操作孔，游离胃大弯至左膈肌处食管裂孔，清扫贲门淋巴结，露出、离断胃左血管、冠状静脉，后清扫左血管旁淋巴结，游离胃小弯，清扫胃小弯侧、贲门右淋巴结；腹正中取切口，制作管状胃，颈左胸锁乳突肌前取切口，游离颈食管，切瘤体，上移管状胃，行胃食管吻合。

1.3.2A组 接受无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术治疗。全麻，双腔行气管插管，腹腔镜操作时行双肺通气，胸腔镜操作时行单肺通气。(1)腹部。采用平卧体位，脐下取腔镜孔，建立CO2气腹，压力13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右侧腹直肌线与脐上3 cm水平交点处取操作孔(辅)；腔镜下游离食管裂孔、全胃，腔镜下经内镜切割缝合器于胃角制作3～4 cm管状胃，清扫腹腔淋巴结；取鼻肠管于距屈氏韧带30 cm点行空肠造瘘。(2)胸部。换左侧卧位，右胸入路，腋前线第4肋间取4 cm操作孔，卵圆钳拉肺至前侧；腋中线第7肋间取1 cm腔镜孔，在肩胛线和腋后线间第8或者第7肋间取1 cm操作孔(辅)；通过超声刀将下肺韧带至静脉处切断，沿食管走行打开食管表面全层胸膜，在腔镜下对全胸段血管游离，清扫纵隔淋巴结，牵拉食管提胃至胸腔，切割闭合器于胸腔贲门处离断食管、胃，下拉食管，采用7号线缝合，于腔镜下以圆形缝合器荷包钳法吻合食管、胃，后闭合胃切口。两组于吻合胃食管后，置胃肠减压管与鼻十二指肠营养管。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，即术中出血量、淋巴结清扫量、手术时间、下床活动时间、术后住院时间。(2)术前、术后3 d消化功能状况(胃排空率、胃液量、基础胃酸分泌量)。(3)术前、术后1 d血清基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、血管内皮生长因子(vasallar endothelial growth factor，VEGF)水平。采集晨起空腹静脉血，离心取血清，经酶联免疫吸附法测血清MMP-9、VEGF水平。

2 结果

2.1 围手术期指标两组淋巴结清扫量相比，差异无统计学意义(P>0.05)；A组下床活动时间、术后住院时间、手术时间短于B组，术中出血量少于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 消化功能两组术前基础胃酸分泌量、胃液量、胃排空率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d A组基础胃酸分泌量、胃液量多于B组，胃排空率高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组消化功能对比

2.3 MMP-9、VEGF两组术前MMP-9、VEGF相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d A组MMP-9、VEGF低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组MMP-9、VEGF比较

3 讨论

食管癌是消化道常见的恶性病变，其主要治疗措施为外科手术。中下段食管癌的手术涉及多个方面，操作较为复杂[4]。传统开放性手术可提供清晰术野，利于病灶清除、淋巴结清扫，但创伤较大，并发症发生风险高，影响预后[5]。微创McKeown术具备和开放性手术相似的手术效果，并能避开开放性手术不足之处，但手术期间食管近端游离位置较高，极易牵拉气管，损伤RLN与周围组织，故在临床应用时仍存在一定局限[6]。因此，寻找更为有效的治疗术式尤为重要。

无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术避免了颈部另取切口及腹部切口，减轻创伤，降低并发症发生风险，缩短手术时间，促进康复。此外，该术式在腹腔操作，可避免建立气腹时CO2进入胸腔引发气胸的风险。此外，在腹腔镜下制作管状胃，行空肠造瘘，能清晰了解造瘘、制作管状胃全程，可及时发现、处理异常事件，控制并发症发生。在胸内实施吻合，可减少吻合口瘘和损伤RLN等事件的发生，可缩短气腹时间和手术时间。故采用无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术治疗，可优化手术效果，促进术后康复。

胃食管消化功能与胃食管蠕动及胃液分泌有关，胃排空与胃蠕动有关，胃蠕动能力越强，胃排空越快；胃酸与胃液源自胃黏膜细胞、胃壁细胞、胃主细胞，而胃黏膜细胞作用越佳，越利于胃液与胃酸释放。本研究结果中，无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术治疗后基础胃酸分泌量、胃液量较多，且胃排空率较高，其原因是因为该术式可减少胃上提路径，减轻胃损伤。于体内制作管状胃可减轻牵拉胃负面的影响，最大限度保留胃壁黏液细胞与主细胞等，减轻胃体损伤。故无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术可有效保留胃部消化功能，利于预后。

MMP-9能降解基底膜、细胞外基质中的明胶、粘连蛋白等，促进肿瘤细胞迁移；VEGF水平升高可促进肿瘤细胞侵入、迁移[7]。本研究结果显示，无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术后血清MMP-9、VEGF水平相对较低，说明该术式创伤小，能减轻对肿瘤组织的刺激，便于病情控制，降低复发风险。

综上所述，对中下段食管癌患者行无腹部小切口全腔镜下Ivor-Lewis食管癌切除联合空肠造瘘术，可优化手术效果，促进康复，保护消化功能，抑制血清MMP-9、VEGF水平。