动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生非致残性缺血性脑血管事件的影响因素

刘欣

(商丘市第四人民医院 内科，河南 商丘 476100)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)发病急骤，以剧烈头颈后部疼痛、恶心呕吐为主要临床表现，可引起脑积水、血管痉挛等并发症，病死率高[1]。非致残性缺血性脑血管事件(non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE)是aSAH并发症之一，虽然未遗留明显残疾，但早期复发风险较高，且复发后患者易发生认知、执行功能障碍，给家庭、社会带来沉重负担。因此，对存在高危风险的患者，应及早进行干预治疗。鉴于此，本研究就aSAH患者发生NICE的影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2020年1月商丘市第四人民医院收治的35例发生NICE的aSAH与35例未发生NICE的aSAH患者的临床资料。70例患者中男24例，女46例；年龄32～63岁，平均(47.68±5.13)岁；病程8～56 h，平均(34.58±2.35)h；Hunt-Hess分级[2]：Ⅰ～Ⅱ级48例，Ⅲ级及以上22例。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》[3]中aSAH诊断标准；②经头颅数字减影血管造影确诊；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并其他脑部疾病，如脑梗死、脑肿瘤、脑外伤等；②伴有脑疝形成；③生命体征不稳定；④既往有aSAH病史或发生过NICE。

1.3 NICE判断标准参照《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》[4]判定是否发生NICE，包括轻型缺血性卒中、短暂脑缺血发作及脑缺血症状迅速改善。

1.4 研究方法分析两组患者年龄、性别、合并症(高血压及糖尿病)、脑梗死既往史，根据头颅磁共振成像评估患者脑出血量、动脉瘤位置及脑积水情况。采集患者空腹静脉血5 mL，离心(离心半径15 cm，转速3 500 r·min-1)10 min，取血清，使用全自动生化分析仪检测甘油三酯(triglyceride，TG)、白蛋白水平，其中TG正常范围0.56～1.70 mmol·L-1，白蛋白正常范围35～50 g·L-1，使用流式细胞仪检测循环内皮祖细胞(endothelial progenitor cells，EPCs)水平。

2 结果

2.1 一般资料两组年龄、性别、饮酒史、吸烟史、脑梗死既往史、aSAH出血量、动脉瘤位置、脑积水情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；NICE发生组合并高血压占比、合并糖尿病占比、TG水平均高于NICE未发生组，白蛋白、循环EPCs水平均低于NICE未发生组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 aSAH患者发生NICE的多因素logistic回归分析将aSAH患者发生NICE作为因变量(1=发生，0=未发生)，将合并高血压、糖尿病、TG、白蛋白、循环EPCs水平作为自变量，自变量赋值说明见表2。多因素logistic回归分析结果显示，合并高血压、糖尿病、TG、白蛋白、循环EPCs水平是aSAH患者发生NICE的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 aSAH患者发生NICE的多因素logistic回归分析

3 讨论

aSAH后由于颅内压升高及脑水肿，可对脑组织产生压迫，加上炎症因子刺激、凝血酶神经毒性作用等可引起缺血性脑血管事件(ischemic cerebrovascular events，ICE)[5]。ICE中NICE较常见，在急性期脑组织状态不稳定，病情易恶化，且早期症状不明显，后期卒中风险较高，需要及时进行干预。因此，明确aSAH患者发生NICE的影响因素，对改善疾病预后具有重要意义。

本研究结果显示，NICE发生组合并高血压占比、合并糖尿病占比、TG水平均高于NICE未发生组，白蛋白、循环EPCs水平均低于NICE未发生组，初步推测合并高血压、糖尿病、TG、白蛋白、循环EPCs水平是aSAH患者发生NICE的影响因素，并经多因素logistic回归分析进一步证实。分析原因如下。(1)aSAH合并高血压患者，可对血管壁形成纵向切应力、环形张力作用，对血管内皮造成损伤，而持续损伤可导致内皮结构、功能紊乱，增加血管内膜中层厚度，形成动脉粥样硬化斑块；血压控制不稳定可造成脑血流稳定性下降，脑组织血流灌注波动性变大，从而增加NICE的发生风险[6]。因此，对于合并高血压患者，应合理使用降压药物，将患者血压控制在理想范围，以预防NICE发生。(2)aSAH合并糖尿病的患者，由于高糖状态可直接对神经造成毒性作用，促使具有促脑细胞死亡作用的金属基质蛋白酶-9生成，同时高血糖状态可提高脑组织中乳酸水平，导致酸中毒加重，从而对脑组织造成损伤，引起NICE。因此，针对血糖偏高的患者，应监测其血糖水平，并通过调节饮食、服用降糖药物等积极控制血糖。(3)当TG偏高时，纤维与脂质成分可在动脉内膜下发生沉积，损伤血管内皮细胞，并促使单核细胞浸润、血小板聚集，同时脂质被巨噬细胞吞噬后，可导致泡沫细胞形成，加重动脉粥样硬化。另外，TG升高可对纤溶系统起到抑制作用，促使血液高凝，并激活凝血因子，导致外源性凝血系统启动，从而促使血栓形成，阻塞脑血管，增加NICE的发生风险。因此，针对血脂偏高的患者，应指导患者低盐、低脂饮食，加强运动，并根据患者具体情况应用调节血脂的药物，改善血脂代谢，降低NICE发生风险。(4)白蛋白可通过促进一氧化氮合成，抑制血管壁上中性粒细胞附着，对脑组织起保护作用，同时能维持机体内血容量，减轻aSAH患者脑水肿程度，改善脑循环。若患者白蛋白水平偏低，会增加血液黏滞度，加重脑水肿程度，同时促使微血栓形成，增加NICE发生风险[7]。因此，对于白蛋白水平偏低的aSAH患者，应指导其食用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋等，必要时静脉输入人血白蛋白。(5)循环EPCs能够向成熟内皮细胞分化，并促使新生血管形成，增加缺血区域侧支循环；EPCs参与缺血区的血管内皮修复过程，对血栓形成起到阻断作用，保护血脑屏障，同时可对血管内动态平衡发挥调节作用，从而降低NICE发生风险[8]。因此，可通过检测循环EPCs水平预测患者NICE发生风险，对高危患者给予营养脑细胞、改善脑循环等对症治疗，预防NICE的发生。

综上所述，aSAH患者发生NICE与合并高血压、糖尿病、TG、白蛋白、循环EPCs水平密切相关，应采取针对性干预措施或治疗，降低NICE的发生风险。