宫颈癌术后下肢深静脉血栓形成的影响因素

李米娜，吕笑静

(河南科技大学第一附属医院 妇科，河南 洛阳 471003)

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，目前主要以手术治疗为主，但术后极易引起下肢深静脉血栓，一旦发生，可导致下肢溃疡、肿胀，加重静脉功能不全，严重时可并发肺栓塞，甚至危及生命，为预防血栓发生，还需对影响术后发生深静脉血栓的因素进行深入探讨[1]。早期常通过医用弹力袜、功能锻炼、肢体活动，预防下肢深静脉血栓，虽能够缓解肢体僵硬度，但舒适度欠佳[2]。间歇式充气压力装置是一种简便有效的预防方式，操作简便，性价比高[3]。虽然，目前已有报道证实间歇性充气加压装置的疗效[4]，但较少将其运用于宫颈癌术后患者。本研究探讨宫颈癌术后下肢深静脉血栓形成的影响因素并观察间歇式充气压力装置的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2020年10月河南科技大学第一附属医院收治的296例宫颈癌患者的临床资料。均为已婚女性，平均年龄(52.13±10.12)岁，平均体质量指数(26.43±1.24)kg·m-2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级130例，Ⅱ级166例；术前合并基础疾病101例，未合并基础疾病195例。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《2016版美国国立综合癌症网络》[5]中宫颈癌诊断标准；②无抗血栓泵使用禁忌证；③既往无血栓病史；④接受腹腔镜手术；⑤临床资料齐全。(2)排除标准：①合并不稳定性高血压、心律不齐、肺水肿；②皮肤溃疡、炎症性皮肤病。

1.3 调查及治疗方法

1.3.1调查方法 患者接受手术治疗后，根据术后有无发生下肢深静脉血栓分为发生组(21例)和未发生组(275例)。比较两组基本资料，包括年龄、体质量指数、ASA分级、术前下肢超声检查结果、术中输出率、术后卧床时间、腹压、手术时间、术前是否合并基础疾病、治疗方式等。下肢静脉血栓判定标准：术后下肢出现水肿、浅表静脉曲张、疼痛，经下肢血管超声检查后，静脉腔出现强回声，加压后静脉无血流、无压缩现象。

1.3.2治疗方法 对照组接受常规治疗，指导患者自下而上按摩下肢腓肠肌和比目鱼肌，并进行踝关节内外旋转及踝关节屈伸、背屈、紧绷等运动。观察组接受间歇式充气压力装置治疗，使用北京龙马负图科技公司提供的空气波压力治疗仪，取出两个袖带，分别包裹双腿，松紧以伸进2个手指为宜，将袖带接头连接抗血栓泵，确保连接通畅后，打开电源开关，调整参数为腿部40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脚踝部100～120 mmHg，充气间隔时间24～48 s，每次30 min，每日2次，连续治疗7 d。

1.4 观察指标(1)一般资料。(2)术后发生下肢深静脉血栓的独立影响因素。(3)凝血功能：使用高分辨彩色多普勒超声仪检测D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。(4)股静脉流速：分别在术后第4、7天对患者进行彩超检查，协助患者取平卧位，探测股静脉点，检测股静脉血流峰值和平均速度。

2 结果

2.1 一般资料发生组和未发生组体质量指数、ASA分级、术前下肢超声检查结果、术中输血情况、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、术前基础疾病、术后卧床时间、腹压、治疗方法比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

2.2 多因素logistic回归分析以“是否发生下肢深静脉血栓”为因变量(0=未发生下肢深静脉血栓，1=发生下肢深静脉血栓)，以“年龄(0=≤50岁，1=>50岁)、术前基础疾病(0=未合并，1=合并)、术后卧床时间(0=≤5 d，1=>5 d)、腹压(0=<15 mmHg，1=≥15 mmHg)、治疗方法(0=使用间歇式充气压力装置，1=未使用间歇式充气压力装置)”为自变量，纳入多因素logistic回归分析，结果显示，年龄>50岁、术前合并基础疾病、术后卧床时间>5 d、腹压≥15 mmHg、未使用间歇式充气压力装置是导致患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 凝血功能观察组D-D、Fib水平均低于对照组，APTT、PT水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后凝血功能比较

2.4 股静脉流速观察组术后第4、7天股静脉平均流速、峰值流速均快于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后第4、7天股静脉流速比较

3 讨论

宫颈癌主要以手术治疗为主，相较于传统开腹手术，腹腔镜更符合现代理论要求，具有应激反应小、失血少、创伤小等优势，虽治疗效果显著，但由于疾病特殊解剖位置，例如静脉壁薄、静脉密集、缺少四肢静脉的筋膜外鞘，且与生殖器官、膀胱、直肠静脉相通，容易导致血流缓慢、盆腔淤血，术中应用的麻醉药，还可导致静脉扩张，激活凝血系统，导致血液呈高凝状态，极易引发下肢深静脉血栓[6-7]。一旦合并下肢深静脉血栓可影响患者下肢运动功能，甚至发生致命性肺栓塞，故需探讨影响下肢深静脉血栓形成的危险因素，以便及时治疗[8]。

多因素logistic回归分析结果显示，年龄>50岁、术前合并基础疾病、术后卧床时间>5 d、腹压≥15 mmHg、未使用间歇式充气压力装置是导致患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素。作用机制如下。(1)年龄：年龄越大，各器官功能衰退越明显，血液成分和血流动力学发生改变，不仅降低了局部血流速度，还导致血液呈高凝状态，增加血栓发生风险，再加上部分老年患者血管硬化程度严重，更易增加静脉血栓形成风险[9]。(2)腹压：人体下腔静脉压正常值为2～5 mmHg，气腹压力越大，对下腔静脉的压迫越明显，越易导致血液淤积、血流缓慢，从而导致机体出现高凝状态，不仅可激活血小板，还可造成血管内皮细胞损伤，增加血栓发生风险，故需尽早下床活动，降低血栓形成风险，保持下肢血流通畅[10]。(3)术前合并基础疾病：例如合并高脂血症、高血压，可因血管弹性差、血流速度慢、下床活动时间晚，导致血栓形成；合并糖尿病可因血管内皮病变，激活血小板，生成大量氧自由基，导致凝血功能增强，增加下肢静脉血栓形成概率，因此需注重术前基础疾病的治疗和控制[11]。(4)术后卧床时间：长时间卧床可影响下肢血流和肌肉收缩性，导致血流缓慢，增加血栓形成风险，需尽早下床活动，避免血栓形成[12]。(5)间歇式充气压力装置使用情况：推测可能因常规治疗无法促进下肢血液循环，再加上年龄、基础疾病、切口疼痛等因素影响，肢体训练配合度低，导致整体疗效欠佳。此外，本研究结果显示，观察组术后股静脉流速和凝血指标均优于对照组，说明间歇式充气压力装置能够有效预防下肢静脉血栓的发生。推测原因：间歇式充气压力装置利用物理原理产生间歇式压迫感，促进肢体静脉血液流动，避免凝血因子聚集，排空淤血静脉，防止凝血因子黏附于血管内膜，有效改善凝血功能，预防深静脉血栓发生[13-14]；间歇式充气压力装置能够通过连续压力产生搏动性血流，加快下肢静脉血流速度，减少凝血因子于血管内膜黏附，促进纤维蛋白溶解，防止血栓形成，与此同时产生的压力感还可减轻肢体压力，清除局部致痛物质和代谢产物，降低肢体肿胀感，减少血栓形成[15-16]。

综上所述，年龄>50岁、术前合并基础病、术后卧床时间>5 d、腹压≥15 mmHg、未使用充气压力装置均是导致患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，需加强此类高危因素的管理，并注重应用间歇式充气压力装置治疗，避免血栓形成。