胃肠道间质瘤中Ki-67的表达水平及其与危险度分级和预后的关系

殷向阳，米吾楠，孙昭，李通，刘伟强，张朕，姜建武，刘琪，符洋

(郑州大学第一附属医院 胃肠外科，河南 郑州 450000)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%，发病率为10/100 000～20/100 000，多发于中老年人，在消化道任何部位均可发生[1]，肿瘤性质较复杂，一般被视为具有恶性潜能的肿瘤。在临床上一般以2008年由美国国立卫生研究院颁布的标准分级，根据肿瘤的大小、位置、核分裂象以及是否有破裂因素对术后复发风险进行危险度分级[2]，分为极低危、低危、中危、高危4个等级。Ki-67是一种增殖细胞相关的核抗原，与细胞有丝分裂密切相关，在恶性肿瘤细胞中呈高表达状态，正常细胞中极少能检测到，被广泛用于肿瘤细胞增殖状态及预后的评价[3]。目前证实，Ki-67与乳腺癌、神经内分泌癌、前列腺癌及非霍奇金淋巴瘤等病情进展、预后、复发密切相关[4]，但在GIST中的表达作用尚待考证。GIST患者中肿瘤大小、位置、核分裂象决定了肿瘤危险度分级和预后，但仅以3个因素评判肿瘤恶性程度及预后不够全面。Ki-67作为评判其他肿瘤细胞增殖及预后的重要因素，本文着重分析Ki-67在GIST中的表达水平及其与危险度分级和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院2011年8月至2018年8月术后常规病理及免疫组化确诊为GIST的470例患者。(1)纳入标准：①初次诊断后手术完整切除的病例标本；②术后常规病理检查及免疫组化明确诊断为GIST(CD117、CD34、DOG-1相关结果阳性)。(2)排除标准：①术前经过靶向或放化疗治疗；②经穿刺或内镜活检获得的标本；③未行R0切除的标本或切缘阳性标本；④复发后手术切除获得的标本；⑤于术中破裂，无法测量直径大小的标本；⑥临床病理资料不完整。

1.2 GIST细胞中Ki-67的检测术后标本经10%中性福尔马林固定液固定，常规石蜡包埋后切片，行苏木精-伊红染色，由2名病理医生阅片诊断(当意见不一致时，进一步讨论最终确诊)。采用免疫组化SP法检测Ki-67的表达水平。肿瘤细胞的细胞核呈棕色为阳性。选取成熟区域的100个细胞进行计数，以阳性细胞百分数表示Ki-67增殖指数，根据Ki-67增殖指数进行分组，Ki-67增殖指数>5%为高表达组，≤5%为低表达组。

1.3 随访出院后对患者进行随访，包括门诊复诊、住院复查及电话随访，截至2019年8月1日。随访内容包括患者是否发生肿瘤复发、复发部位、时间及证据。生存时间为手术时间至随访截止时间或复发时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。Ki-67水平与临床病理特征关系采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析临床病理特征与GIST危险度分级的相关性。采用多因素logistic回归模型分析GIST危险度分级的影响因素。采用Kaplan-Meier生存曲线分析Ki-67表达水平对GIST患者预后的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及临床病理特征男222例(47.23%)，女248例(52.77%)；年龄15～86岁，平均(57.96±11.74)岁；肿瘤直径0.4～29.0 cm，平均(7.08±4.07)cm；CT值为10～67 Hu，平均(36.53±9.54)Hu；CT下可见肿瘤囊性变353例(75.11%)，未见明显囊性变117例(24.89%)；可见肿瘤均质性308例(65.53%)，未见均质性162例(34.47%)；可见肿瘤明显强化321例(68.30%)，未见明显强化149例(31.70%)；可见肿瘤轮廓规则285例(60.64%)，轮廓不规则185例(39.36%)；肿瘤位于胃原发293例(62.34%)，小肠原发106例(22.55%)，其他部位原发71例(15.11%)；手术方式具体为内镜黏膜下剥离术切除35例(7.45%)，腹腔镜手术切除133例(28.30%)，开放手术切除302例(64.25%)。极低危险度、低危险度、中危险度、高危险度分别有31例(6.60%)、87例(18.51%)、144例(30.64%)、208例(44.25%)。Ki-67增殖指数为1.00%～90.00%，平均5.00(4.00，10.00)%。

2.2 Ki-67表达水平与GIST患者临床病理特征的关系高表达组和低表达组肿瘤直径、核分裂象、囊性变、CT强化、手术方式及危险度分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。高表达组和低表达组年龄、性别、肿瘤原发位置、均质性、轮廓及平均CT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组Ki-67不同表达水平GIST患者临床病理 特征比较[n(%)]

2.3 GIST患者临床病理特征与危险度分级的相关性Spearman秩相关结果显示，肿瘤直径、核分裂象、有无囊性变、手术方式、Ki-67增殖指数、肿瘤原发部位与GIST危险度分级相关(P<0.05)。肿瘤直径越长、核分裂象越多、囊性变越明显、Ki-67增殖指数越高，恶性程度越高，危险度分级随之升高。见表2。

2.4 GIST危险度分级影响因素的多因素logistic回归分析对上述相关临床病理因素进行赋值(因肿瘤原发位置、肿瘤直径、核分裂象3个因素为评判危险度分级指标，特将其去除)。多因素logistic回归分析结果显示，Ki-67增殖指数、CT是否强化是GIST危险度分级的影响因素(P<0.05)。Ki-67低增殖指数为危险度分级的保护性因素，CT强化为危险因素。Ki-67增殖指数越高，危险度分级越高；CT强化越明显，危险度分级越高。见表3、4。

表3 相关临床病理因素赋值

表4 GIST危险度分级影响因素的多因素logistic回归分析

2.5 Ki-67水平对GIST患者预后的影响将470例GIST患者根据Ki-67增殖指数分为高表达组和低表达组，将208例高危险度GIST患者也根据Ki-67增殖指数分为高表达组和低表达组。进行Kaplan-Meier生存分析，470例GIST患者平均随访时间为41.00(25.00，60.00)个月。在36例复发患者中，低表达组复发10例，高表达组复发26例。在29例高危复发患者中，高危低表达组复发6例，高危高表达组复发23例。log-rank结果显示，在470例GIST患者中，低表达组和高表达组术后无进展生存情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.420，P=0.517)。见图1。在208例高危险度GIST患者中，低表达组和高表达组术后无进展生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=5.825，P=0.016)。见图2。

图1 Ki-67不同增殖指数的胃肠道间质瘤(GIST)

图2 Ki-67不同增殖指数的高危险度胃肠道间质瘤(GIST)

3 讨论

GIST作为一种常见的间叶组织来源消化道肿瘤，其生物学行为及临床预后复杂多样且难以预测，不可单纯以良恶性对其加以区分[5-6]。目前国际上将GIST定义为具有恶性潜质的介于良恶之间的消化道肿瘤，根据2008年改良版美国国立卫生研究院分级标准对其进行危险度分级，评判指标包括肿瘤大小、原发位置、核分裂象及是否破裂。但有研究发现，同一危险等级的GIST，复发风险和临床预后结果不尽相同，因此现有标准仍需进行改进和补充[7]。Ki-67作为细胞有丝分裂时表达的核抗原，在细胞分裂的G1、S、G2、M期均可表达[8]，可以作为反映肿瘤细胞增殖活跃程度的指标，而核分裂象仅反映细胞增殖的M期[9]，仅用核分裂象代表肿瘤的增殖活性不够全面，Ki-67增殖指数更具优势，且可重复性更好[10]。

本研究结果显示，Ki-67高表达组和低表达组肿瘤直径、核分裂象、囊性变、CT强化、手术方式及危险度分级比较，差异有统计学意义。多因素logistic回归分析结果显示，Ki-67增殖指数、CT是否强化是GIST危险度分级的影响因素，Ki-67低增殖指数是保护性因素，即Ki-67值越小，危险度分级越低，Ki-67表达水平提示肿瘤细胞的增殖分裂情况，Ki-67表达水平越高，肿瘤细胞增殖分裂越快，恶性程度就越高，相应的危险度等级越高[11]。CT强化为危险因素，肿瘤强化越明显，危险度分级越高[12]，这与Liang等[13]的研究结果一致。肿瘤强化明显常提示肿瘤内部具有较丰富的血供，从而获得更多能量促使其成为危险度更高的肿瘤[14]。本研究还发现Ki-67增殖指数与GIST危险度分级相关性较强，与曾祥等[15]研究结果一致，表明Ki-67增殖指数与危险度分级密切相关[16]。在危险度分级的相关性分析中，与GIST危险度分级相关的指标分别为肿瘤直径、核分裂象、有无囊性变、手术方式、Ki-67增殖指数、肿瘤原发部位。肿瘤直径、核分裂象和肿瘤原发位置为危险度分级的参考指标，因此相关性较强。有无囊性变和手术方式也与危险度分级具有较强的相关性，因囊性变、开放式手术常提示肿瘤直径较长。Ki-67增殖指数与危险度分级的相关性较强，随着Ki-67增殖指数增加，危险度随之上升，因此可作为判断危险度分级的一项重要指标[17-18]。对高危险度GIST患者Ki-67高表达组和Ki-67低表达组进行生存分析发现，Ki-67增殖指数对于GIST患者的预后具有重要意义。对不同肿瘤复发患者Ki-67表达水平进行比较，差异有统计学意义[19]。Ki-67增殖指数对患者生存及预后具有较大的影响[17]。相关研究提示，GIST患者术后Ki-67表达水平与复发率呈正相关[20]，证明Ki-67是影响肿瘤复发的关键因素，可作为判断患者预后的参考指标之一[21-22]。

GIST患者Ki-67表达水平与危险度分级具有较强的相关性，Ki-67低表达对危险度分级是保护因素，当Ki-67高表达时，危险度分级随之增高。这一定程度上补充及证明了Ki-67表达水平在判断GIST危险度分级中的重要地位。对于相同危险因素的GIST患者，评估危险度分级时，应将Ki-67表达水平作为一项重要指标考虑在内。在高危险度GIST患者中，Ki-67的高表达可导致更差的预后。因此，对于危险度分级较低但Ki-67表达水平较高的患者，应给予重视，密切观察随访，以预防复发及转移。但本研究也具有一定的局限性，为回顾性研究，且样本量相对较小，在今后关于Ki-67的研究中，需采用前瞻性研究，获取更大的样本量对其进一步探讨。