基于基尼系数和集聚度的甘肃省卫生资源配置公平性分析

钱亚玲 ，杨敬宇，2

1兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州，730000；2甘肃中医药大学经贸与管理学院，甘肃兰州，730000

随着新医改的不断推进，医疗卫生领域的改革逐渐步入“深水区”。为了进一步提高医疗卫生服务的可及性和公平性，2017年发布的《甘肃省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，坚持保基本、强基层、建机制，提高医疗卫生服务的公平性和可及性，持续提升全民健康水平。既往研究也表明，甘肃省卫生资源配置不公平，区域间的卫生资源配置差异是造成公平性欠佳的主要原因[1]。目前学术界对甘肃省卫生资源配置公平性研究较少，缺乏对各市州差异性分析。因此，本研究从甘肃省医疗服务领域供给侧出发，在分析2009-2019年甘肃省卫生资源配置现状的基础上，进一步对其公平性进行评价，探讨影响甘肃省卫生资源配置公平性的原因，为“十四五”甘肃省区域卫生规划提供现实依据。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

甘肃省常住人口分布、地理面积、地区生产总值与卫生资源数据来源于2009-2019年《甘肃省卫生计生事业发展统计公报》和《甘肃省卫生健康事业发展统计公报》；各市州数据分别来源于2009-2019年甘肃省各市州《国民经济和社会发展统计公报》。卫生资源包括医疗卫生机构、床位、卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士(以下简称医疗机构、床位、卫技人员、医师、护士)。

1.2 研究方法

将甘肃省14个市州按地理位置和区域经济发展划分为陇中地区(兰州、白银、定西)、河西地区(酒泉、张掖、金昌、嘉峪关、武威)、陇东地区(平凉、庆阳)、陇东南地区(天水、陇南)、民族地区 (甘南州、临夏州)5个地区[2]。采用洛伦兹曲线、基尼系数和集聚度，从人口、地理、经济发展3个角度分析甘肃省卫生资源配置现状和公平性，并对新医改前后卫生资源配置公平性进行对比[3-4]。

1.2.1 洛伦兹曲线和基尼系数。在医疗卫生领域，洛伦兹曲线常被用来研究卫生资源分配的公平程度，其弯曲程度越大表示越不公平，反之则越公平[3]。但洛伦兹曲线无法对公平性程度进行量化，而基尼系数含义与洛伦兹曲线的几何含义一致[5-6]，因此计算基尼系数将其量化。

1.2.2 集聚度。卫生资源集聚度表示某地区(某市州)占全省(某地区)1%的土地面积上聚集的卫生资源数量的比例(%)，计算公式为[4]：

式(1)

HRADi是甘肃省某地区(某市州)的卫生资源集聚度，HRi是某地区(某市州)的卫生资源量，Ai是某地区(某市州)的土地面积，HRn是甘肃省(某地区)的卫生资源总量，An是甘肃省(某地区)的土地总面积。

基于此概念评价卫生资源配置公平性时，评价标准为：当HRADi>1时，表示某地区(某市州)在占甘肃省(某地区)1%的土地面积上集聚的卫生资源数量占全省(某地区)的比重大于1%，说明该地区(该市州)卫生资源配置相对丰富；当HRADi=1时，表示某地区(某市州)的卫生资源按照地理规模分布处于绝对公平状态。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)表示某地区(某市州)占1%的全省(某地区)的地理面积上集聚的人口比重(%)，计算公式为[7]：

式(2)

PADi表示甘肃省某地区(某市州)的人口聚集度，反映某地区(某市州)占全省(某地区)1%的地理面积上集聚的全省(某地区)的人口的比重，其中Pi是某地区(某市州)的人口数量，Pn是全省(某地区)人口总量。本研究将PADi>2的地区(市州)定义为人口密集地区；0.5

此概念与卫生集聚度结合评价卫生资源公平性时，评价标准为：当HRADi-PADi=0(或约等于0)时，说明该地区(市州)集聚的卫生资源基本满足常住人口的就医需求；当HRADi-PADi>0，表明该地区(市州)的卫生资源配置较常住人口过剩；当HRADi-PADi<0，表明该地区(市州)卫生资源配置不足[4]。

1.3 统计学分析

应用Origin 2018绘制洛伦兹曲线，Stata 15计算基尼系数，Excel 2019计算得出集聚度。

2 结果

2.1 甘肃省卫生资源配置基本情况

2.1.1 甘肃省各项卫生资源增长情况。2019年，甘肃省共有医疗机构26692个，年平均增长率9.12%(2009和2010年医疗机构数中不含村卫生室)。2017年起，医疗机构数开始小幅度减少，年平均增长率为-2.59%；床位数为172594张，年平均增长率为6.38%；卫技人员数为178869人，年平均增长率为5.87%；医师数为62891人，年平均增长率为5.01%；护士数为79531人，年平均增长率为10.54%，增长速度最快。见图1。

图1 2009-2019年甘肃省卫生资源配置

2.1.2 2019年甘肃省卫生资源区域配置情况。结合甘肃省各市州常住人口数，计算每千人口卫生资源配置情况。陇中和河西地区的每千人口卫生资源拥有量相对较好，民族地区每千人口卫生资源拥有量全省最低，卫生资源缺乏；结合甘肃省各市州地理面积，计算得到每平方公里卫生资源配置情况，陇中地区每平方公里卫生资源拥有量全省最优，河西和民族地区均未达到全省平均水平。见表1。

表1 2019年甘肃省每千人口和每平方公里卫生资源配置情况

2.2 基于洛伦兹曲线的卫生资源配置公平性分析

人口配置和按GDP配置的曲线更加接近绝对公平线，说明将人口和GDP分布结合考虑可以更公平地配置卫生资源[8]。按人口分布的洛伦兹曲线分析结果表明，床位的曲线更加接近绝对公平线，公平性优于其他卫生资源；护士的曲线离绝对公平线最远，公平性最差。按GDP分布的洛伦兹曲线分析结果表明，护士的曲线弯曲度最小，距离绝对公平线最近，公平性最好；医疗机构、床位、医师的洛伦兹曲线较为接近，公平程度差别较小。见图2-图4 。

图2 2019年按人口累计的洛伦兹曲线

图3 2019年按GDP累计的洛伦兹曲线

图4 2019年按地理面积累计的洛伦兹曲线

2.3 基于基尼系数的卫生资源配置公平性分析

2009年，按人口分布配置的各项卫生资源中，医疗机构和护士基尼系数在0.3-0.4之间，处于相对合理状态，公平性最差；床位、卫技人员、医师基尼系数在0.2-0.3之间，处于比较公平状态。随着新医改的不断推进，2019年，按人口分布配置的卫生资源基尼系数均小于0.2，卫生资源配置的公平性明显提高。见表2。

表2 2009与2019年甘肃省各项卫生资源的基尼系数

2009和2019年，按地理面积分布配置的各项卫生资源均大于0.5，处于高度不公平状态。但2019年除卫技人员外，其他卫生资源基尼系数均有所下降，分布公平性有所改善。

2009年，按GDP配置的各项卫生资源中，医疗机构和卫技人员基尼系数在0.4-0.5之间，公平性差距较大；护士基尼系数在0.3-0.4之间，属于相对合理状态；床位和医师基尼系数在0.2-0.3之间，属于比较公平状态。2019年，各项卫生资源基尼系数除床位外，均明显下降，公平性提升；床位基尼系数小幅增长，依旧属于比较公平状态，卫技人员基尼系数小于0.2，进入绝对公平状态。

2.4 基于集聚度的甘肃省不同地区卫生资源配置公平性分析

2.4.1 卫生资源集聚度分析。陇中、陇东、陇东南地区各项卫生资源集聚度明显大于1，说明卫生资源地理可及性较好，陇中地区的卫生资源地理可及性全省最优。各市州分析发现，兰州、平凉、天水卫生资源集聚度大于1，为卫生资源地理可及性较好的地区，是同地区其他市州的2倍；而其他市州卫生资源集聚度小于1，卫生资源的地理可及性差，居民无法在最近的距离获得较好的医疗卫生服务。河西、民族地区各项卫生资源集聚度小于1，卫生资源按地理配置可及性较差，河西地区在全省最差。其中张掖、金昌、嘉峪关、武威、临夏州卫生资源集聚度大于1，地区内部表现出卫生资源地理可及性较好，嘉峪关表现更为明显；甘南州和酒泉市分别是该地区卫生资源地理可及性最差的市州。见表3。

2.4.2 卫生资源集聚度和人口集聚度差值分析。陇中、陇东南地区人口集聚度大于2，属于人口密集地区。陇中地区卫生资源聚集度与人口聚集度的差值整体接近于0，说明其卫生资源按人口规模配置相对均衡，基本满足当地居民的就医需求；陇东南地区除医疗机构外，床位、卫生技术人员、医师、护士的卫生资源集聚度和人口集聚度差值均略小于0 ，说明卫生资源配置略显不足。其中，兰州、天水卫生资源集聚度和人口集聚度差值接近于0，卫生资源基本满足人口分布要求，白银、定西、陇南差值总体略小于0，且其卫生资源集聚度小于1，表明按人口规模配置相对不足，且公平性较差。见表3。

陇东、民族地区人口集聚度在0.5-2之间，属于人口均值地区。陇东南卫生资源集聚度和人口集聚度差值大于0，按人口配置卫生资源过剩，可能存在资源浪费。但具体分析平凉和庆阳发现，卫生资源集聚度和人口集聚度差值却接近于0，且庆阳按人口配置优于平凉。民族地区卫生资源集聚度和人口集聚度差值整体略小于0，卫生资源按照人口规模配置略显不足。甘南州差值整体接近于0，说明卫生资源配置满足常住人口需求；临夏州除床位数外，其他卫生资源略小于0，说明卫生资源按人口配置略微不足。见表3。

河西地区人口集聚度小于0.5，属于人口稀疏地区。就卫生资源聚集度和人口聚集度的差值而言，河西地区近似于0，卫生资源基本满足人口分布要求。酒泉、张掖、武威差值接近于0，说明卫生资源分布满足分布要求，但酒泉除卫技人员外，其他卫生资源的差值略小于0，资源配置略显不足。金昌卫技人员差值远大于0，说明按人口配置卫技人员过剩。嘉峪关医疗机构和床位差值小于0 ，一定程度上说明嘉峪关医疗机构和床位配置相对不足；但其卫生人力资源差值远大于0，说明卫生人力资源按人口规模配置明显过剩。见表3。

表3 2019年甘肃省各市州卫生资源集聚度评价结果

3 讨论

3.1 甘肃省卫生资源总量增加，但卫生人力资源依然缺乏

新医改以来，各级政府不断加大对卫生资源的投入和支持，甘肃省卫生资源总量呈现上升趋势。截止2018年末，甘肃省投入318.03亿元用于满足居民就医需求。《甘肃省卫生健康事业发展统计公报》显示，甘肃省每千人口医疗机构数为1.01个，每千人口床位数为6.52张，均超过全国每千人口拥有量[9]； 与2009年相比，基层医疗机构床位数增加12.64%，医院床位数增加41.96%，卫生物力资源配置在一定程度满足了居民的就医需求。但值得注意的是，每千人口卫技人员、医师、护士数分别达到全国平均水平的92.94%、85.78%、94.53%，且除护士以外的其他卫生人力资源年均增长速度均低于全国，每千人口卫技人员数量也均低于西北其他4省份(新疆、青海、西藏、宁夏)，卫生人力资源依然缺乏。原因在于甘肃省整体经济发展较差，对非甘肃本省户籍医学毕业生吸引力较弱；同时，对卫生人才引进工作不够重视，引进政策中相关福利待遇依然较低，导致选择省内就业的高学历医学毕业生不断减少[10]。因此，在落实人才引进计划时，根据全省和各市州医疗卫生事业发展规律，兼顾“错位”和“对位”原则，建设良好的卫生人才生态，不仅要让人才“引进来”，更要“留下来”。同时，完善落实医师和护士多点执业制度，实现优质医疗资源有序流动，盘活卫生人力资源，缓解现阶段人力资源缺乏现状，满足卫生人力需求。

3.2 卫生资源配置公平性有所改善，但部分区域依然数量不足且差异大

新医改以来，甘肃省各类卫生资源基尼系数总体呈下降趋势，按人口配置各项卫生资源均下降到0.2以下，按GDP配置卫生资源下降到0.4以内，按地理面积配置卫生资源公平性也明显改善。《甘肃省“十三五”卫生和人口发展规划》提出，2020年每千人口床位数为6张，每千人口医师数、护士数分别达到2.25人、2.5人。但是，截止到2019年，陇东南和民族地区每千人口卫生资源拥有量依然未达到规划制定的目标，且从卫生资源集聚度分析结果来看，卫技人员和护士的卫生资源集聚度和人口集聚度差值为负，说明卫生资源配置不足状况较严重，而这些地区多为贫困县，政府财政投入不足；另一方面，健康扶贫政策又激发了居民的健康需求，这就使得医疗卫生资源缺乏问题更加严重[11]。因此，应充分调研陇东南和民族地区的医疗卫生事业发展情况，省级财政加强财政投入力度和支持力度，不断增加卫生资源配置总量的同时，合理配置卫生资源；充分利用网络信息资源，三级医院扩大贫困地区和少数民族地区县级医院对口帮扶范围和力度，与这些地区卫生技术人员以团队服务形式加强合作，实现优质医疗资源有序流动；完善中医药和民族医药师承制度，加强中医药产业发展，鼓励贫困地区和少数民族地区根据自身特点，发展有特色的医药卫生事业，内外结合，缓解因卫生资源匮乏而引起的卫生服务可及性差的问题。

3.3 卫生资源按人口配置的公平性优于其他配置方式，但仍需提高服务可及性

卫生资源配置的公平性因人口数量、经济发展、地理位置等不同而存在较大的差异，同一地区按照不同因素配置的卫生资源也可能显示出较大差异。本研究结果表明，甘肃省卫生资源按人口配置的公平性优于按GDP和地理配置，这与罗宁等的研究结果一致[12]。陇中和河西地区卫生资源配置充足，集聚度和可及性好，原因可能在于经济发展水平影响该地区对卫生投入的力度[13]。其次，在配置卫生资源时，每千人口拥有卫生资源量是直接衡量该地区卫生资源状况和公平性的常用指标[12]。因此，人口集聚度较高，且经济发展水平较高的市州集聚了较多的卫生资源。此外，研究结果也表明，酒泉、甘南州等地经济落后、地理面积较大且人口较少，因此卫生资源配置数量也较少。范俊杰等认为在卫生资源配置时，考虑区域地理面积一定程度能缓解卫生服务不公平的问题，但若将其作为配置卫生资源的主要依据，会导致人口密度低的地区资源浪费严重，人口密度大的区域资源配置不足[14]。因此，在编制区域卫生规划时，建议综合考虑人口数量及流动性、经济状况、地理因素等，合理布局卫生资源，尽可能保证卫生资源的公平性和可及性[15]；同时，要注重对少数民族地区、偏远地区医疗资源配置的倾斜照顾，因地制宜制定区域卫生发展规划。