话语、知识与权力——基于J市某三甲医院中就医行为的民族志案例分析

刘瑶瑶

中央民族大学民族学与社会学学院，北京，100081

1 问题的提出

住房、教育、医疗、养老是涉及民生的重大社会问题，其中医疗问题更是关乎每个人的切身利益。迄今为止，我国医疗卫生事业已取得了长足的进步，但医患纠纷也日渐增多。近年来社会上杀医、伤医事件频发，不仅严重扰乱了医疗机构的正常秩序，也阻碍了医患关系的良性发展，因此，厘清医患纠纷产生的根源，从而改善医方和患者的执业、就医体验极为必要。

目前学界针对医患关系的研究主要可分为三个维度。首先，从医务人员的角度进行分析，主张通过提高医技、医德以期改善医患关系，提高医务人员的管理能力、认知服务水平以减少医疗事故等[1-2]；还有学者探讨医生共情的成分、性质与培养状况[3]，以寻找医生共情能力与医患共享决策之间的关系[4]。其次，针对患者群体，有学者提出将定量测评手段应用于分级诊疗的医患认知研究[5]。还有学者针对“权力感”，使用内因联想测验探寻了在不同医患互动模式下“患者权力感”存在的差异以及对医患关系的影响[6]。除此以外，有观点建议通过改善第三方力量来维护医患良好互动，如消除媒体过滤性、导向性报道[7]所造成的刻板印象[8]。值得一提的是，医疗活动中的社会信任机制[9]、社会医疗保险中的道德风险防控[10]、深化医疗服务体系改革与提高医疗共享决策水平[11]等改善医患关系的思路同样被纳入了学术界的视野[12]。在上述三种维度的基础上，部分研究聚焦医患认知差异，如从传播学的角度对医患认知差距的表现、原因和影响进一步展开分析和讨论[13]。也有学者引入“解释模式”(Explanatory Models)这一概念，从概念界定的角度阐述了医生与患者的两套解释模式[14]。而刘宏涛等人类学学者则从性别角度出发，展示在妇产科就医过程中由于身份、性别认知差异所引发的医患冲突[15]。此前也有医学社会学学者在福柯的话语-权力框架下研究医患关系秩序[16]，但这些研究忽略了地方知识(Local Knowledge)[17]对病人世界的认知建构，本研究正是在此基础上展开进一步的探讨。

民族志的深描方法可以就医患互动的真实地方场景进行挖掘，聚焦就医行为，呈现患者就诊过程的日常性话语，深入分析背后的知识体系，攫取其中的社会文化逻辑与权力张力。本研究通过患者就医的主位叙事，采用案例要素分析法阐释人物对话及其医学行为实践，以洞见医患双方产生矛盾、冲突的社会文化根源，并为改善医患关系提供参考。

2 求医与诊治：地方医疗场景下的医患互动

本文通过2020年8月5日至8月25日在山东省J市的某三甲综合医院的肾内科、泌尿科门诊、住院部及院医务科进行田野调查，收集了在日常诊疗场景中医患互动的第一手资料。笔者在经过许可的前提下于候诊区、诊室收集会谈资料，在查房时记录医患双方的病情交流话语，对有投诉倾向且最终诉诸行动的个体进行深度访谈，对于病患及其家属就医、投诉过程形成了完整的实践记录。

2.1 医患互动案例一：“什么都不问！”

患者Y，女，50岁，高中学历，个体经营者，有子宫肌瘤病史，在泌尿科专家诊室就诊，就医时有女儿、丈夫陪伴。患者Y的女儿，27岁，药学博士在读。以下是患者女儿关于就诊过程的主位叙事。

我妈是半夜突然把我叫醒的，当时是半夜、就只能上网查，发现可能是急性尿路感染，我知道必须要吃消炎药，所以找了家里的药箱让她口服了左氧氟沙星，然后就让她喝水、排尿，观察尿的情况。后来我找出最后两次的体检报告，发现她尿检的白细胞指数一直偏高，尿潜血一直是阳性，我就很担心，但她说她也不懂，每次体检完医生都说没问题。我就觉得还是要去医院查一下，就挂了肾内科的号。

就诊的经历，还挺波折的。我们一开始挂的是肾内，进去以后我妈就跟医生搭话说“呦，还是个孕妈呢”，人家也没理她，直接问“怎么了？”我就跟医生说了，她听了以后很果断地说“那你不是肾的问题，去重新挂号吧”，让我们去挂泌尿科。泌尿科的医生人很温和，让我妈躺在床上，问她腰具体哪里疼，也耐心看了体检报告、听了平时的一些症状，然后就建议先做血常规、尿常规，还有CT。结果一出来，大夫说尿红细胞太高了，考虑是肾盂炎，建议住院。我没想到这么严重，然后我妈就问能不住吗？那个大夫人挺好，想了下说“如果实在没时间，你就去卫生室输水(输液)。”我爸就赶紧说，“大夫，你给我们写写吧，都输什么水？”大夫就在化验单背面开始写，边写边说“你输的时候旁边得有人看着，多试试表(体温计)。”我们挺感谢的，大夫挺善解人意的。

出来以后，想再回肾内科咨询下，结果发现同一个人的号居然换了个大夫！(一脸气愤)她就说“我刚接手，你给我说说情况。”态度很冷淡，看了检验报告说“嗯，是肾盂炎，住院吧！”我妈就问能不能不住，她说“因为要给你进一步做检查，看是急性还是慢性，如果是慢性的那就是上行性感染，必须要住院。”我一想，那边(泌尿科)大夫不是说也能去卫生室输嘛，就又问了下，结果她直接翻了个白眼，音量也提高了，“你想去外面卫生室？不是不行啊，但你问问肾盂炎他治的了吗？敢治吗？”直接给我怼回来了，我那个气啊，然后我爸就说“行，那我们商量商量。”但是出来以后越想越生气，医院也是服务业，怎么能呛人呢？

回家商量以后，我们还是决定住院，避开了女医生，住进了泌尿科。(访谈时间：2020年8月8日，访谈地点：泌尿科住院部病房)

周一查房后，听说Y女士的女儿与主治大夫发生了争执，于是当天晚上笔者再次对Y女士的女儿进行访谈，了解事发过程。

我妈的主治大夫是S，但最早是主任接诊的，早上查房的时候主任问我妈怎么样，我妈说还是疼。主任就问S说，我妈这种情况要每天做腰部抚触，问他做了吗？S赶紧拼命点头说，做了做了！没啥问题！但是他根本就没做！太不负责任！

查完房后他让我去办公室，什么也没说，就让我在《入院记录》上签字。我看到病史那块写着“无尿痛、腹痛”，我就说这字我不能签，言不符实，他就说那他现改。改完以后我再看“无发热也不对”，他就又改。我看到“无其他病史”，我就说我妈有子宫肌瘤，他就有点不耐烦，问我早怎么不说？我就毛了，反问他“你问我了吗？你自己的病人，不做病史调查，也不详细问清楚症状，你还有理了！”我看他还要吵，直接反问他“早上主任问你有没有给我妈做按摩，你怎么说的？”他被我噎住了，我当时直接就去医务科投诉他了，还有之前给我妈做体检的医生一起，因为我妈两次体检报告都写着白细胞增高、尿潜血阳性，应该建议我妈当时就进一步检查的，当时医生可是说什么事都没有的！有可能就是因为他不负责任、不认真这才有我妈这次突发尿血，太不负责任了！(访谈时间：2020年8月10日，访谈地点：泌尿科住院部病房)

访谈结束后，得知Y女士的女儿确实将泌尿科住院医师S医生、肾内科复诊大夫W医生以及体检科的Z医生投诉到了院医务科，院办也受理了投诉，后续事宜正在调解之中。

2.2 医患互动案例二：“问这么多查户口吗？”

患者L，男，69岁，退休工人，急诊科转泌尿科就医，无既往病史，有农村合作医疗，本地就医，儿媳、孙女陪伴。

在泌尿科诊室见到患者L时，陪同其就医的是其儿媳与16岁的孙女。笔者对其就医过程全程记录，以下是详细内容。

大夫(男性)：卡给我。怎么了？

患者：好几天了，尿尿疼，昨天就尿不出来了。

大夫：疼吗？

患者：疼，尿也疼，噶呗(方言，指小腹)也疼。

大夫：哪疼？

患者儿媳：就是小肚子疼。

(沉默)

患者：就是鼓得慌，鼓得慌还尿不出来。

大夫：什么？

患者儿媳：就是憋尿。

大夫：……急吗？

患者：急，憋不住还尿不出来。

大夫：行了，给你开单子去做化验吧，血常规、尿常规、CT，去吧。

患者儿媳：大夫，俺爸这啥病啊？

大夫：得做完检查再看。出去吧，下一个。

患者儿媳：俺这进来连一分钟都没有，就光让俺做检查吗？就光叫花钱吗！

大夫(音量提高)：你按照我给你说的检查去做了！不做检查没法看！这么费劲呢！

几小时后，患者拿到化验结果回到诊室复诊。

大夫看完结果后，说道：“是急性尿结石，最大的有4.5公分，明显积水，伴有尿路感染。住院吧。”

患者：啊？厉害吗？

大夫：多发性结石，无法自行排出体外，必须住院。拿着单子去办住院吧。

患者：还得住院啊！拿点药吃不行啊？

大夫：我已经说了，住院进一步检查，再确定治疗方案。去吧。

(田野笔记时间：2020年8月11日；地点：泌尿科门诊)

后来在住院部对其他患者进行访谈时，遇到了正在办理住院手续的患者L及其家属。以下是关于病房内的记录。

儿媳：爸，住院得交押金，我工资还没发，你给我钱。

患者：我不是给你500吗？花完了吗？

儿媳：光做检查就花了400多，我还诓你吗？这有单子，不信自己看！

患者沉默地将银行卡放在桌上。患者儿媳又说“你这病就是吃火烧吃的，见天(每天)吃，早不来看，那时候不厉害跳跳就出来了！真麻烦！”此时患者的住院医师W(女)赶到病房。

W：“3床，是L是吧，69？尿痛，尿不出来？”

患者：“对。”

W：嗯，因为是多发尿结石，得手术...(被打断)

患者：吃点药输点水(输液)行吗？

W：肯定得输水，但也得手术，你这是多发性的，已经很大了，自己排不出来，必须手术清理干净。

患者儿媳：你要是早点跳跳、练练气功说不定还能跳出来，早让你来你不来，现在行了，得手术了，花多少钱啊！

W冷冷地看患者儿媳一眼，问：你是闺女(女儿)吗？

患者儿媳妇：儿媳妇，咋了？

W并未理会，继续问患者：你有退休金吗？

患者：有，不多。

W：你有儿子吗？兄弟几个？

患者儿媳：你问这么多干嘛？查户口啊？！

W：你咋说话呢？

患者儿媳(音量瞬间拔高)：咋着，我说的不对吗？你问这么多查户口吗？俺家有几口人还得和你汇报吗！

W：你...有你这样当儿媳妇的吗？

患者儿媳：你啥意思，他儿成天不在家，我还不够上心吗？你啥态度？我投诉你！

护士长等人听到声音后迅速赶到，将W医生劝走，并对患者及其家属的情绪进行安抚。(田野笔记时间：2020年8月11日；地点：泌尿科住院病房)

第二天上午，泌尿科科室领导针对此事与患者L及其家属进行了沟通并道歉，最终将此事平息。

3 偏差的秩序：医患的话语、知识与权力体系

由以上案例可以发现，在医患互动场景中引发矛盾的关键往往在于医患双方的知识体系不同，并经由话语系统的转译构成认知偏差，在此过程中，除医学专业知识外，经验知识与地方性知识也是影响医患关系的重要面向，从而形成不对等的医患权力秩序。

3.1 话语体系偏差：医学理性与生活感性的能指与所指

语言是具有特权的媒介，我们通过语言理解事物、生产和交流意义，只有通过共同进入语言才能共享意义，生产文化价值和意义[18]。语言如何组建意义？如何维持医患之间的对话，使他们能够建立起共享理解从而以相同的方法解释疾病世界？这些都是需要回答的问题。

首先，在上述两个案例中，我们能看到两种语言体系即方言与普通话之间的交流障碍，在医生询问具体的疼痛部位时，类似“噶呗”的用词让主治医生无法辨识疼痛具体部位，影响正常的诊断过程。其次，医患互动中暴露出更复杂的话语问题在于医学专业词汇与经验表达之间的理解偏差。如案例二中所呈现的，主治医生关于病情“急性尿结石，积水，尿路感染”“自行排出体外”的诊断应用的是专业医学词汇，阐释的是医学造影结果，而病人自主陈述“鼓得慌”“结石说不定还能跳出来”则是生活化的经验性叙事，在医患沟通上出现词不达意、甚至牛头不对马嘴的效果，影响医患双方对病情的有效沟通与认同。

语言具有能指和所指两种范畴。话语在某种意义上来说，是一种“翻译”行为，具有与影像一样的特征，在显示的同时也在隐匿；它可以在开放的话语重复过程中无限地自我替代，即它立足于一种带有历史起源烙印的语言的心理学解释，这是一种阐释，是通过禁忌、象征、具象等来倾听疾痛叙事。从传统上看，言说其他人的思想就意味着对所指进行分析。但是，被道出的事物难道必须完全按照能指和所指的规则来对待，被当作它们相互包含的主题吗？难道就不能进行一种话语分析，假设被说出的东西没有任何遗留或过剩从而避免曲解评论的覆辙？[19]在接诊过程中，我们发现许多病患细致地叙述自己的疼痛，而医生通常以两种方式回应，其一是将其表述用专业词汇概括，如肾盂炎的“离散性疼痛”“肾叩痛阳性”“绞痛”，患者因难以理解常常“说不清楚自己是啥病”，而将这种表达不清的责任推给医生；其二，接诊大夫直接命令患者做一系列身体检查，医生对此多表示“去把我开的单子做完就知道结果”，却往往不会将此间种种向患者解释。

疾病的意涵经过医患话语的能指和所指转换显然发生了改变。疾病本身就是一种现象，“它们的集合体构成了人们所谓的疾病”[20]；“一种疾病是一个整体，因为人们能够确定它的要素，它是有目标的且因为人们能够估算它的结果，因此它是一个被置放在侵袭的极限与结局的极限之间的整体”[21]。但也因此，症状就有可能丧失了支配性角色而成为医生先验主义之下的附属品。“我们所说的现象是指机体中任何明显的变化；由此区分属于健康范围的现象和显示疾病的现象：后者很容易与疾病的症状或可感知到的疾病表象混淆起来”[17]。在患者谈病说痛时，期望通过语言能指传递疾病症状，而当医生打断患者的陈述做出自己的判断之时，疾病即转换为所指意涵，这也代表着它从一个更早的行动中获得了意义：那种行动将其预先变成一种征候。语言的能指与所指透过医患互动将疾病加以界定与传达，但疾病的内涵却未为病患所理解，因此病患群体在投诉医生时表达“都不知道自己得啥病，也不知道做那些检查干嘛！”这提示我们重视语言能指与所指的功能转换，将医学诊断尽可能用易于理解的词汇传达给患者。

3.2 知识体系对冲：经验知识与地方知识的维度

3.2.1 医学专业知识与经验知识体系偏差。在我们的田野调研中，遇到过许多患者抱怨“除了急诊就不知道挂什么科”，包括案例一中患者在泌尿科和肾内科来回跑的现象，都说明患者凭借经验知识无法应对突发的病痛，这种专业知识诊断与经验知识判断之间的偏差显示了知识在医患互动中的重要影响。

从案例要素分析法出发，我们对案例一中患者家属特征进行了拆解。首先，家属女儿有药学知识背景但缺乏临床医学专业知识。这可以从其上网查资料、但一听说要住院就“懵了”中得到印证；其次，引发患者家属不满的因素之一是体检报告中的指标异常，患者家属将医生未加提醒的行为视为不负责从而心生不满，而从相关诊疗护理规范来看，体检医生并无失职行为，患者家属要求制定体检计划属于私人医生才承担的、更为细致和个性化的服务范围，这反映出患者家属缺乏对相关规范的认知，想当然地认为医生不负责任。再次，从患者家属主位视角叙述中，我们可以看到对泌尿科接诊大夫的认可以及对肾内科医师的抵触。除了两者的态度差别外，在患者认知中，泌尿科大夫许可其外出输液是设身处地为病人着想，而肾内科医师的回应则显得冷漠、粗暴。然而，抛开语气所传达的个人风格，就话语内容而言，泌尿科大夫的许可在医学上是存在风险的，因为急性肾盂炎需要严密的临床观察，一旦病情严重，卫生室的医疗条件无法开展相关急救措施，肾内科医师虽然冷淡，然而其医疗处置正确、规范，患者家属并未辨别出真正有效的建议，仅依靠经验进行判断，缺乏临床医疗知识的对话基础。而案例二中患者家属认为泌尿结石是“吃火烧吃的”，以及在住院医师询问家庭状况以便提供更适合患者的治疗选择时提出质疑，则属于未能理解医生对于患者实际经济情况的善意考量，这更是经验主义的判断了。

3.2.2 病人世界：地方知识的文化建构。民族志的主位叙事也为我们呈现了地方知识所塑造的疾病观。首先，案例二中家属对于患者的埋怨之语——结石“跳跳、练气功就能掉出来”以及同病区患者家属“用菠菜籽煎炒冲服”的建议等皆属于山东地方民俗疗法，这也提醒我们重视多元医疗对患者疾病观的型塑。其次，山东地处“孔孟之乡”，宗族文化与纲常伦理价值影响深远。在案例二中医护人员与患者家属沟通过程中就明显带有“父为子纲”的伦理取向，认为其“不想给老人花钱，对长辈说话冲，数落当爹的没老没少”，也有医护人员私下讨论某患者儿女“整天就他说了算，当爹的还得听儿子的”，在日常查房中也掺杂进个人态度与情绪，可见激化医患矛盾的文化根源在于地方家长式权威伦理对认知的塑造。再次，案例一中患者在就诊时与大夫试图进行家常式攀谈，但接诊医生并未理会，患者凭此认为医生冷漠，这也源自其熟人社会的文化逻辑。熟人社会中，地方族群习惯邻里之间可随意攀谈，但将这种行为模式放置在医院等专业化场所中，则有“自由散漫”“打听隐私”之嫌。在对护士长的访谈中，她曾表示“有病人经常问我们这儿的护士多大了，有没有对象或者要没要二胎，有些护士很不喜欢。”而这种殊途的交往规则无疑会拉大医患双方的交往距离，医护群体的不回应被患者解读为“看不起人”“跟我说话支不起眼皮来”的无礼之举。分析至此，我们不难发现，地方互动情境中医患双方皆认为对方无礼，究其根源其实是地方性社会对于“礼”的建构使双方的社会交往知识体系产生了偏差，“礼”与“无礼”的认知指涉着特定的群体文化，也见证着社会阶层群体间的差序格局。

3.3 医疗场景中的医患权力秩序

医患双方在病房、手术室、门诊等专业化场景中，由于知识体系的不对等、话语能指与所指所造成的互动偏差等因素建构了医患不对等的权力秩序。这种不对等的权力秩序不仅是结果，同时也具有能动性，加剧医患矛盾。

权力秩序不对等就显著体现在案例一的细节中，在住院病区周一例行查房时，主任带着年轻的住院医师等人分别对患者例行询问，期间难免涉及对患者隐私部位的查问以及展示性的按压，这造成了患者的不安与尴尬，而这一点在加入性别角色的临床接触中尤为突出。这种权力秩序可以追溯到十九世纪的临床医学发展史，当时的病理解剖学获得特权地位，目视(regard)享有主宰权力，因为“在同一感知领域，循着同样的连续性或同样的断裂，经验能迅速读出机体的可见病灶以及各种病理形式的联系”[17]，医生的这“一瞥”“一按”是在他所揭示的真理上的运作或者说这是在行使他握有的全部权力。主任带学生，边查房边上课进行“现场教学”的行为更加剧了权力秩序不对等。患者在十数双眼睛的注视下撩起衣襟，在主任向年轻医护人员展示与讲解中充当了“活体标本”，患者对此局促不安、脸红不快但最终选择妥协与隐忍。如果病患为了满足教学需要而不得不展示身体，其所经历的难道不是一种沉默的暴力？当一个病人需要的是安慰而不是展示时，这种暴力不就越发显得过分吗？要想治疗自己所患的一种疾病，必须有其他人用他们的知识、资源和怜悯加以干预，医生充当了治愈者，但也同时扮演了学习者、实验者或检验者的角色——将病患的疾病与身体变成治疗其他人的经验。换言之，医生角色是一个客观的掌握科学技术与医学知识的“疾病研究者”[22]，病人暂时地沦为某种疾病的历史，而了解这种病史对于医护群体是十分必要的，因此，只有双方都能换位思考，才有可能消除由此引发的医患矛盾和纠纷。

4 结语

自格尔兹提出关于深描的阐释人类学以来，地方知识即作为“理解的理解”而存在。在以往的医患知识-权力理论分析中，我们总是强调专业知识对于医患权力秩序的影响，忽略了将地方知识置于医患互动的框架。而本研究通过患者的主位叙事发现，医患互动中不良情绪的激化并非仅仅是医学知识建构秩序下的产物，而需将其视作一种地方文化建构的认知结果来重新审视，医学人类学的地方生物学视角也提醒我们关注多元医疗体系对地方知识的建构，重视文化多样性与患者群体需求多样性来缓解医患矛盾、建立医患情感认同。

临床医学的概念无疑负载着许多极其模糊的价值，对于医生来说，患者的病痛叙事“不是被定义为知识的形式而是被定义为需要认识的客体世界，反而被一种比纯粹想象力的渗透更复杂的手段强化了，实际情况更像是这些权力发生位移，被封闭在病人的异常性之中和‘主观症状’的领域中”[18]，疾病在此间既受到医生的还原性话语对其客观性的挑战，同时又在医生的实证目光下被确定为许多客体，病痛的各种形象在医患互动的场景中由各自的语言表述系统重新定义，这个过程是医生与患者知识体系的互动过程，当专业医学知识的天平偏向医护一方，并通过话语系统传达出来时，矛盾的双方即为成立，权力秩序也随之形成。现代医学发展带来最重要的改变就是将所有的疾病简化为身体器官的现实，从疾病治疗来看它具有正面的疗效，但是从身心疗愈的层面而言它不具备人文关怀，而病痛叙事为我们提供从内部与疾病空间进行沟通的视角，从而走出对权力秩序与疾病秩序的想象空间。