政策工具视角下我国医保支付方式改革的文本量化研究

马 原，张依彤，杨 练，孙 群，钟志刚，魏 涵，李 佳

1成都中医药大学管理学院，四川成都，611137；2成都中医药大学公共卫生学院，四川成都，611137

医保支付方式改革作为国家医疗体制改革的重要环节，能够有效推动整合性医疗卫生服务体系的建立，助力医改进程[1]。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求各地区积极探索医保支付方式改革，以便更好地引导制约供方行为，保障需方权益，充分发挥医保的基础性作用。目前关于医保支付方式改革的研究主要集中于四方面：一是对供方医疗服务行为的影响研究[2-3]；二是对公立医院经济运营的影响研究[4]；三是医保支付方式改革的模式探索与实践[5-6]；四是医保基金运行与费用控制问题[7-8]。这些研究从多个角度对医保支付方式改革进行了探讨，但鲜有学者以政策工具为视角对其政策文本进行梳理与分析。因此，本研究基于政策工具，梳理中央政府层面发布的关于医保支付方式改革的政策文件，构建二维政策分析框架，探究目前我国医保支付方式改革政策工具的选择与使用情况，明确政策实施的侧重点，分析不足之处，以期为持续深化医保支付方式改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

检索工具选择国务院、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等相关部委官方网站。检索策略分为3步。首先根据研究主题确定以“医保支付方式改革”“医保支付方式”“医保支付”为检索关键词，检索式为：主题=“医保支付方式改革”OR“医保支付方式”OR“医保支付”。其次限定检索时间范围为2009-2019年。最后按照2个标准纳入：①中央政府层面印发且与医保支付方式改革密切相关；②文本类型以规范性较强的意见、通知等为主。初步检索政策文本168份，经筛选，剔除文本内容相关性不明显、无实质内容与重复的文件，最终纳入104份合格的政策文本参与分析。

1.2 研究方法

本研究选取Rothwell和Zegveld提出的“三分法”[9]，结合公共政策利益相关者角色识别，对政策内容进行文本编码及单元归集，编码原则为“政策编号-分级标题-具体条款/章节”。以“68-6-18”为例进行释义，表示第六十八份文件中的“六、改革医保支付制度”中的“(十八)总结推广支付方式改革经验”。参照此原则对上述104份政策文件进行编码，汇总结果显示编码数目共计193条，最后运用内容分析法与定量分析法展开描述分析，明晰政策发展现状与趋势。

医保支付方式改革在促进医疗机构良性竞争、合理配置公益性资源、创新医保服务治理格局方面发挥着重要作用，其政策是由一系列工具单元合理搭配、组织整合而成，能够体现决策层的公共价值与理念[10]。作为其内部构件的政策工具则成为连接政策目标与结果之间的桥梁与纽带，能够科学有效地促使政策目标的实现，落实国家医疗保障政策。

1.2.1 X维度-基本政策工具维度。以“医保支付方式改革”为主线，政策改革目的在于更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、保障基金平稳运行、控制医疗费用的不合理增长，对象涉及供需双方、医保方及政府。鉴于此，从供给、需求与环境3方面对医保支付方式改革进行深入分析，了解各类型政策工具的使用情况。3种类型的政策工具作用不一，其中供给型与需求性政策工具直接推动或拉动医保支付方式改革，而环境型政策工具则起到间接影响作用，为其深入推进营造良好环境[11]。见图1。

图1 医保支付方式改革基本政策工具

1.2.2 Y维度-利益相关者维度。医保支付方式改革中涉及众多利益相关主体，本研究参考徐玮提出的医疗保险支付制度两级利益相关者[12]，将其归纳为需求方、供给方、支付方、政府，四者共同构成Y维度，作为X维度的辅助分析，旨在探究针对不同利益相关者的政策工具应用情况，详细包含费用控制、资源配置、基金管控、规范行为、促进发展、保障权益。

1.2.3 二维分析框架的构建。综合基本政策工具与利益相关者维度，构建医保支付方式改革政策的二维分析框架，形成研究的全局视野。见图2。

图2 医保支付方式改革政策二维分析

2 结果

2.1 政策文件基本情况

研究所纳入的104份文件，就发文时间而言，2016年发文数量最多，达25份，2009年最低，仅1份，总体发文趋势呈现“双峰”状，分别于2012年、2016年到达峰值，且以2016年为分界点，2016年之前显现波动式增长，之后便开启逐年下降模式。发文机关方面，共涉及7个国家层面机构：中共中央、国务院、卫生健康委次之(38份)，中共中央与财政部仅发布1份相关文件。

2.2 政策工具统计分析

2.2.1 X维度政策工具情况。医保支付方式改革中3种类型的政策工具均有所使用，其中环境型107条(55.44%)，供给型58条(30.05%)，需求型28条(14.51%)，环境型政策工具应用频数占一半以上。

分析各类型的次级政策工具，供给型中应用频数排名前3的为机制改革建设(9.33%)、医保基金管理(6.74%)、信息化建设(6.22%)，而改革经验推广与临床路径管理使用最少(1.55%)；需求型中保障范围应用最多，占6.22%，分级诊疗使用最少，占1.04%；环境型中使用频数排列前3的政策工具分别为策略性措施(15.54%)、目标规划(9.33%)、监督监管(7.25%)，应用最少的是政策宣传，仅占0.52%。见表1。

表1 X维度政策工具使用情况

2.2.2 Y维度政策工具情况。分析利益相关者维度，涉及政府方面的政策工具频数共30条，占18.99%，支付方有24条，占15.19%，供给方达46条，占29.11%，需求方的频数应用最高，为58条(36.71%)。此处特别注明，并非所有编码条目均一一对应利益相关者维度，故未纳入文本内容与工具含义不相符的条目，仅保留涉及相应工具的条目，结果纳入数目总计158条，少于编码总条目。

4个利益相关方包含6个次级政策工具，整体观之，保障权益、规范行为、基金管控、费用控制应用频数排列前4，占比均超出10%，而资源配置与促进发展则位居末端，占比均低于10%。见表2。

表2 Y维度政策工具使用情况

3 讨论

3.1 近年政策发文数量下降明显，部门间协同力度稍显不足

2009-2019年，有关医保支付方式改革的政策数量高达104份，核心文件与支撑文件兼具，突显了政府高度重视对于健全我国医保管理服务体系的目标规划，以此保障参保人员权益，在提高人民健康水平方面发挥积极作用。《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出要健全多层次的医疗保障体系，严格加强医保基金的预算管理，全面推进医保支付方式改革，助力健康中国建设。值得关注的是，2017年以来政策发文数量持续下降，3年间平均下降44.91个百分点。分析其原因，现阶段正值进入医保支付方式改革深化期，各地区相继积累了一定的改革经验，如宜昌市“病种点数法”、厦门市“病种分值付费”、三明市“C-DRG收付费”等[13-14]，后续逐步由数量型转化为价值型，符合价值医保的导向。政策发文机关主要集中于国务院、卫生健康委，各部门发文数量不一，文本侧重点亦有所差异，因此在明确职责分工的基础上，部门间应加强协作，做好政策衔接，合力推进改革进程。

3.2 基本政策工具应用欠妥，内部次级条目尚需优化

结合文本内容与定量分析，发现基本政策工具应用不合理，使用过多与不足并存，其中环境型工具占比55.44%，超出供给型与需求型比重总和，应用过溢，供给型工具次之，需求型工具仅占据14.51%，相对呈现不足。供给型工具通过机制改革建设、改革经验推广、信息化建设、医保基金管理等改善要素供给，推动医保支付方式改革；需求型工具通过完善补偿机制、确定保障标准、扩大保障范围、加快分级诊疗建设等释放患者的医保需求，最大限度规避不确定因素，减少不利因素的负面效应，拉动医保支付方式改革；环境型工具通过做出统筹规划、落实主体责任、普及政策益处等配套措施，营造良好的政策环境[15]。如上所述，当前已处于医保支付方式改革深化期，环境型工具使用过多，重在政策环境支持，则不利于直接动力的有效发挥，使得建设高质量的医疗保障体系仍处于低效阶段，故需调整政策工具应用结构，协调运用各类政策工具，达到经济学所提及的“帕累托最优”状态，实现协同效应[16-17]。建议在深化医保支付方式改革中，一方面科学编制收支预算，不断提高医保资金使用效率，结合三医联动机制确定合理的付费标准，积极发挥医保对公立医院的补偿作用，监管医疗服务行为，控制费用不合理增长；另一方面要将多元复合式医保支付落实做细，以病种付费为主，参考基于诊断相关组-预付制度、单病种付费、病种分值付费，各地实际推行中需统一病案首页编码，控制数据质量，加强信息系统建设，形成医保大数据[18]，构建基本着力点。

审视各类型工具次级条目分布，不平衡现象亦较为突出。供给型工具中侧重于机制改革建设、医保基金管理与信息化建设，余下条目应用频数较低，尤以改革经验推广与临床路径管理最为突出，建议各级医疗机构持续加大对疾病临床路径管理的力度，合理测算付费标准，同时大力推广改革的典型经验，以供借鉴参考，体现政策推力。需求型工具中分级诊疗应用较为欠缺，多关注于保障范围，扩大覆盖面以释放参保人员医疗服务需求，故后期应考虑不断完善分级诊疗建设，根据分流效果动态调整支付策略，进而形成具有差异化的医保支付政策[19]。再观环境型工具，政策宣传与考核评估使用频数远低于策略性措施，营造平稳的政策实施环境离不开媒介宣传，应借助报刊、电视、网络等渠道向居民普及政策改革的作用，提高公众知晓度，此外需适时开展改革的效果评估，做到事中控制，及时调整，确保改革朝着预期方向发展。

3.3 利益相关方工具应用贴合政策目标，但调和结构还应持续完善

新时期，医保支付方式改革趋势正从数量到价值的过渡，“价值医保”的步伐必将驱动整合型医疗卫生服务体系的建构，开启以公共利益为先的合作共赢模式，综合医生、患者等各方价值，逐步实现“共享价值”[20]。研究显示4个利益相关方所含有的次级政策工具，侧重使用保障权益、规范行为、基金管控、费用控制，符合医保支付方式改革的目标规划，能够发挥政策工具的作用效应，促使各利益主体实现健康的价值共创。然而，资源配置与促进发展的应用力度还应持续加强，实现医疗资源的合理配置可以更好地保障参保人员的健康权益，可以借助于医联体建设，下沉优质医疗资源，并逐步加强基层医疗卫生机构的硬软实力，形成改革的内生动力。