卡瑞利珠单抗致乳腺反应性毛细血管瘤1例

曾志艳 李庆艳② 屈雪玲 张丰云 李秋文 肖文华②

作者单位：①中国人民解放军总医院第四医学中心肿瘤内科（北京市100048）；②锦州医科大学研究生院

患者女性，35 岁，因腹胀、腹痛1 个月，伴恶心、呕吐、肛门停止排气排便10 天收住中国人民解放军总医院。查体：双乳未触及肿块，右中下腹部可触及3 cm×5 cm 大小无压痛肿块，体力状况（ECOG）功能状态（PS）评分为2 分。外周血中的CA199 和CA125检测明显升高，腹部B 超和CT 检查发现结肠肝曲局部肠管壁增厚、腹腔积液，肠镜检查发现升结肠占位并有外压性狭窄。腹部肿块穿刺活检病理示：CK20（+）、CDX-2（+）、MLH1（−）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（−），诊断为结肠癌伴错配修复蛋白缺陷（DMMR）。遂行一线奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙（FOLFOX4）方案化疗1 个疗程。基因检测显示NRAS、KRAS、BRAF 野生型，再行第2 个疗程的FOLFOX4 化疗方案联合西妥昔单抗治疗后，患者腹胀稍缓解，但出现Ⅳ度骨髓抑制和Ⅲ级肝功能损伤，改为二线卡瑞利珠单抗+贝伐珠单抗治疗2 个疗程，疾病进展。

卡瑞利珠单抗治疗15 天后，患者多处皮肤出现散在典型的反应性毛细血管瘤（reactive capillary hemangiomas，RCHs），并出现双乳腺增大，可触及多个质硬结节，见图1。上腹部MRI 检查提示双侧乳腺多发强化结节（图2）。乳腺肿块穿刺活检病理显示：乳腺组织中有大量小血管增生及纤维组织，诊断为小血管增生（图3）。卡瑞利珠单抗停药前，乳腺B 超检查显示双乳多发边界不清、富血供等回声结节，胸部增强CT 检查发现双侧乳腺多发富血供占位（图4A）；卡瑞利珠单抗停药后，RCHs 颜色变浅、萎缩，双侧乳腺变小，未触及肿块，再次行B 超和增强CT 检查未发现乳腺肿块(图4B～C)。

图1 卡瑞利珠单抗导致反应性毛细血管瘤

图2 上腹部MRI 检查

图3 乳腺肿块穿刺活检病理检查(H&E×100)

图4 双侧乳腺增强CT 检查的变化

小结卡瑞利珠单抗诱导的RHCs 绝大多数发生在皮肤，但其机制尚不十分清楚[1]。国内专家共识指出，RHCs 属于皮肤的免疫应激性反应[2]。但Finlay 等[3]研究发现，卡瑞利珠单抗可高度特异性但低亲和力与人血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR2）结合，提示卡瑞利珠单抗导致血管瘤的可能机制与激活VEGFR2 有关。

本例为右半结肠癌伴DMMR年轻女性患者，在卡瑞利珠单抗治疗期间，除出现皮肤RHCs 外，还出现双侧乳腺RHCs，临床表现为双乳变大变硬，乳腺B超和胸部增强CT 检查提示，双侧乳腺多发强化结节，因临床免疫治疗效果较差，高度怀疑结肠癌伴乳腺转移，但乳腺穿刺病理显示血管增生。停用卡瑞利珠单抗治疗后，双侧乳腺增生血管瘤消失。纵观整个临床过程，患者乳腺出现的肿块消长与卡瑞利珠单抗治疗有明确的关系，乳腺肿块穿刺病理证实为小血管增生。本例报道卡瑞利珠单抗治疗导致的双侧乳腺多发RHCs，应引起临床医师的高度重视，并为临床鉴别诊断提供参考。