完全腹腔镜胰十二指肠切除术中“洪氏一针法”联合“陈氏缝合技术”的临床应用体会*

金浩 刘会春 王勇 满忠然 庞青 胡小四 朱超 杨云川

作者单位：①安徽省第二人民医院肝胆胰外科（合肥市230041）；②蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科

胰十二指肠切除术是治疗胰头肿瘤及胆胰壶腹周围肿瘤经典的手术方式，由于其局部解剖复杂，毗邻重要的血管，是腹部外科最复杂的手术之一[1]。随着医师腹腔镜操作技术的日益精进，以及各种精良手术器械的出现，腹腔镜技术逐渐被应用于胰十二指肠切除，近年来腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）报道日趋增多[2-5]，但仍局限于较大的医疗中心，其原因为LPD 操作复杂、手术时间过长、并发症较多、消化道重建等均是LPD的难点，其中胰肠吻合是LPD 顺利完成的最大瓶颈。腹腔镜各种胰肠吻合方法已有报道[2,6-8]，本研究在汲取“洪氏一针法”和“陈氏缝合技术”优点的基础上在LPD 术中联合应用，现将临床成果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2018年4月至2020年11月笔者所在团队在65 例患者LPD 术中联合应用“洪氏一针法”和“陈氏缝合技术”进行胰管空肠吻合，其中男性38 例，女性27 例，年龄（31～76）岁，平均年龄（61.35±9.06）岁，主诉皮肤巩膜黄染36 例，上腹部疼痛19 例，发热6 例。合并基础病：糖尿病5 例，高血压7 例，具有上腹部手术史4 例，术前消化道梗阻1例。术前患者均行生化常规检测、肿瘤指标检测、肝胆胰彩超、上腹部增强CT、增强MRI、MRCP 检查等，必要时行超声内镜，内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）明确诊断。术前诊断：胰头肿瘤10 例，壶腹周围肿瘤54 例，胰头主胰管型导管内乳头状黏液肿瘤1例。术前处理：超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）减黄1例，超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）减黄9 例，胃镜下空肠营养管置入1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 体位、医师站位及Trocar 戳空布局：患者全麻后平卧取大字位，扶镜手站于两腿间，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧，脐下约3 cm 置入10 mm Trocar 做为观察孔，直视下平脐右侧腹直肌外侧缘置入12 mm Trocar 做为主操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5 mm Trocar，左侧相对应位置置入两个10 mm Trocar 作为辅操作孔。

LPD 流程：离断胃结肠韧带，游离胰腺下缘暴露肠系膜上静脉，探查肠系膜上静脉于肿瘤的关系，扩大Kocher 切口游离十二指肠及胰头部，离断屈氏韧带，切割闭合器离断空肠上段，切割闭合器离断胃，清扫肝门淋巴结，离断胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA），逆行游离胆囊，离断胰腺，从足侧至头侧离断勾突，清除肠系膜上动脉右侧淋巴结，离断胆管，整体移除标本，胰肠吻合，胆肠吻合，胃肠吻合，胰肠吻合口上下缘，胆肠吻合口下缘各放置引流管。

联合应用“洪氏一针法”和“陈氏缝合技术”进行胰管空肠吻合：1）应用超声刀逐步离断胰腺，胰管应用剪刀离断避免胰管凝固不易寻找。2）胰腺残端游离约1.5 cm，胰管内置入直径相当的引流管，按“洪氏一针法”固定胰管内引流管，即自胰管12 点进针，6 点出针贯穿缝合固定，轻微拉扯胰管引流管确保固定妥善，必要时荷包缝合目的在于确保胰管引流管与胰管间无空隙（图1A）。3）按“陈氏缝合技术”缝合胰腺残端及空肠浆肌层，贯穿缝合胰腺上缘及空肠浆肌层，打结固定将空肠浆膜包裹胰腺上缘，针暂不剪断（图2A）。4）胰管相对应的空肠壁切孔，此孔按“洪氏一针法”孔径与胰管直径相当，电凝适当破坏切孔周围空肠浆膜，空肠切孔处予以荷包缝合（图1B，图2B）。5）应用步骤3中缝针在胰管上方胰腺残端贯穿缝合胰腺，自胰腺腹侧进针，背侧出针，出针位置位于距胰腺残端约1.5 cm处（图1C），继续缝合空肠浆肌层，自距空肠切孔背侧约1.5 cm 处空肠壁进针，潜行至切孔边缘出针（图1D）；继续应用此针于相当位置距胰腺残端约0.5 cm 处自胰腺背侧进针，胰腺腹侧出针，贯穿缝合胰腺（图1E）；继续应用此针，自空肠切孔边缘进针向空肠腹侧潜行约1.5 cm 出针（图1F，图2C），缝线与步骤c 中线头打结固定。6）按步骤5 的流程在胰管下方胰腺残端缝合2 针，最终达到空肠浆膜C 形包裹胰腺残端（图2D）。

图1 手术图片

图2 手术关键操作手绘图

1.2.2 术后处理 所有患者术后均给予抗生素，根据患者体温及血常规检测情况，如均正常停用抗生素。1例患者因术前有消化道梗阻，低蛋白血症且年龄较大给予术中放置鼻肠营养管，术后第二天开始给予肠内营养滴入，肠蠕动恢复后逐步过渡为经口进食。未放置鼻肠营养管者，术后给予静脉营养，肠蠕动恢复后逐步过渡为经口进食。术后第1、3、5 天常规复查腹腔引流液淀粉酶，如高于5000 U/L，引流量超过200 mL/d，给予双腔管负压吸引，术后第5 天，检查全腹部CT，如无腹腔包裹积液，引流液淀粉酶低于600 U/L，引流量低于20 mL/d[9]，逐步拔除引流管。

1.2.3 并发症诊断标准 术后胰瘘的定义及3 级诊断标准参照国际胰瘘研究组标准[10]；胃排空障碍、胆漏、消化道出血诊断标准按照《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识》[11]。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计数资料采用±s表示。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中观察指标

65 例患者均在完全腹腔镜下完成标本切除，消化道重建，无中转开腹，平均手术时间（291.08±58.77）min，平均标本切除时间（159.54±31.50）min，平均胰肠吻合时间（43.38±6.32）min，平均术中出血量（151.54±102.69）mL, 输血患者比例（6.15%，4/65）。

2.2 术后情况

并发症：A 级胰瘘12 例，均为Clavien-Dindo 分级Ⅰ级；B 级胰瘘5 例，Clavien-Dindo 分级Ⅰ级3 例，Clavien-Dindo Ⅲa 级2 例，胆瘘4 例，均为Clavien-Dindo分级Ⅰ级；胃排空障碍4 例，均为Clavien-DindoⅢa 级；肺部感染2 例，均为Clavien-Dindo 分级Ⅱ级；腹腔积液2 例，均为Clavien-Dindo Ⅲa 级；消化道出血1例为Clavien-Dindo Ⅲb 级。12 例A 级胰瘘及3 例B 级胰瘘，给予保持引流管通畅治愈，2 例B 级胰瘘采用超声引导下穿刺引流，胃排空障碍4 例，表现为呕吐，胃镜下向胃肠吻合口输入袢置入胃肠减压管，向胃肠吻合口输出袢置入营养管治愈。肺部感染2 例，给予抗感染，化痰，雾化吸入治愈。腹腔积液2 例，给予彩超引导下穿刺置入引流管治愈。消化道出血1例，为术后10 h 出现呕血800 mL,急诊二次手术探查，发现为胃肠吻合口出血，给予再次缝合吻合口治愈。术后平均下床活动时间（2.26±0.59）天，术后平均排气时间（3.91±0.76）天，术后平均进食时间（4.57±0.75）天，术后平均住院时间（14.28±5.42）天。围手术期无死亡病例。出院后再入院患者1例，原因为消化道出血，DSA 血管造影提示GDA 动脉瘤出血，栓塞后治愈。

2.3 术后胰瘘情况及处理

A 级胰瘘12 例，其中8 例术后第1 天，4 例术后第3 天检测腹腔引流液淀粉酶高于5 000 U/L，引流量超过200 mL/d,给予双腔管负压吸引。10 例引流3天后复查淀粉酶正常，复查腹腔彩超无积液拔管出院；2 例引流3 天后复查淀粉酶仍较高，但复查腹腔彩超无积液，患者无发热，腹胀症状，遂带管出院，出院后7天回院拔除引流管。B 级胰瘘4 例，1例术后第5 天行全腹部CT 提示腹腔包裹积液，1例术后第7 天腹腔彩超提示左肝下积液，均予以彩超引导下穿刺引流，检测引流液淀粉酶高于5 000 U/L。引流5 天后，患者无发热及腹胀，再次复查彩超无积液，但引流液淀粉酶仍较高，遂带管出院，出院后14 天回院拔除引流管。

2.4 术后病理

经术后病理学检查，所有患者中，胰头腺癌8 例、十二指肠乳头癌10 例、胆管下端腺癌22 例、壶腹腺癌15 例、胰头主胰管型导管内乳头状黏液肿瘤1例、腺体不典型增生2 例、其他7 例。

3 讨论

LPD 涉及脏器，术中操作复杂，术后并发症发生率高，其中发生率最高的并发症为胰瘘[10]，因胰瘘处理不当，可导致继发腹腔感染，甚至出血，是LPD 术后患者死亡的重要原因。影响胰瘘的发生率的因素较多，客观上有患者术前的营养状况、胆红素的高低、胰腺的质地、胰管的直径等。主观上术者的缝合水平、胰管空肠吻合的方式是影响胰瘘的发生率的重要因素[12]。因此，学者们致力于探索简便、实用、有效降低胰瘘的胰肠吻合方式[13-15]。目前，众多的胰肠吻合方法所关注的热点如下：1）胰管空肠黏膜对黏膜吻合，使主胰管胰液顺利引流入空肠；2）胰腺残端与空肠浆膜的缝合，防止胰腺断面副胰管的胰瘘[16-17]，空肠浆膜妥善包裹胰腺残端防止胰腺残端的出血。但是由于腹腔镜下操作相对较困难，术者腹腔镜下缝合技术参差不齐，胰肠吻合成为制约LPD 发展的最大瓶颈。

“洪氏一针法”由浙江大学邵逸夫医院洪德飞教授提出的胰肠吻合方法，其操作的关键是通过贯穿缝合妥善固定胰管引流管，在胰管相对应得空肠壁切开直径与胰管直径相当的切孔，将空肠黏膜与胰管通过引流管为媒介对拢在一起，不直接缝合空肠黏膜与胰管。此方法的理念为，将胰管支撑管的理念转变为引流管，将空肠黏膜与胰管机械缝合的理念转变为促进其生物窦道愈合。优点为：1）胰管固定妥善，胰液通过胰管顺利引流入空肠，降低了B、C 级胰瘘的发生率；2）空肠切孔较小，且荷包固定，有效防止肠液与胰腺创面接触，胰腺创面出血的机率明显减少；3）操作简便，明显降低缝合的难度，有效缩短开展LPD 的学习曲线[18]。

“陈氏缝合技术”是由华中科技大学陈孝平院士提出胰腺空肠缝合技术，贯穿缝合胰腺残端，U 型缝合胰腺残端与空肠浆肌层，优点为：1）有效的将胰腺残端套入空肠浆膜，空肠浆膜C 型包裹胰腺残端，有效地预防了胰腺残端细小副胰管的胰瘘；2）对于胰管的直径无要求，对于直径较细的胰管更有优势；3）间断缝合，操作简便，适用于腹腔镜下胰肠吻合[19-20]。

“洪氏一针法”已经被国内多个中心应用，临床效果明显；“陈氏缝合技术”早期多应用于开放手术，现也应用于腹腔镜手术，完全腹腔镜胰十二指肠切除，手术操作难度相对开放手术较大，难点在于腹腔镜下的缝合及打结，原因在于腹腔镜下二维的手术视野，缺乏直接的触觉感受。因此，腹腔镜下胰肠吻合成为LPD 的瓶颈，故操作简单，不增加缝合针数，吻合稳妥的胰肠吻合方式成为LPD 成功的关键。本研究团队充分汲取两种吻合方式的优点，将“洪氏一针法”中的理念和“陈氏缝合技术”结合应用于完全腹腔镜胰十二指肠切除术中，胰管引流管按“洪氏一针法”贯穿缝合固定，且轻拉引流管确保固定妥当。采用“陈氏缝合技术”缝合胰腺残端及空肠浆肌层，可以将空肠浆膜C 型包裹胰腺残端，避免胰腺残端暴露于腹腔，空肠切孔直径与胰管直径相当，优点为：1）空肠切孔直径与胰管直径相当，可防止胰腺残端与肠液接触，且胰腺残端被空肠浆膜有效包裹，两者均可防止胰腺残端出血；本组病例中无胰腺残端出血发生；2）胰腺残端被空肠浆膜C 型包裹，没有暴露于腹腔，胰腺创面细小副胰管的胰液也可顺空肠C 型浆膜引流主胰管周围间隙进入空肠。这样主胰管及副胰管的胰液均有效引流，更加降低胰瘘发生，本组病例中B 级胰瘘的发生率为7.69%，低于文献报道[21]。“陈氏缝合技术”在胰肠吻合中采用连续贯穿胰腺残端6～8 针，连续缝合由于缝线较长不易于在腹腔镜下操作，笔者团队采用间断缝合，总的贯穿针数与其相当，操作简便，本组胰肠吻合时间，与国内其他胰腺中心时间相当[6,18]，故两者结合并没有增加缝合难度，没有延长缝合时间，操作实用，值得在LPD 中推广应用。

本研究团队LPD 手术胰肠吻合中，汲取“洪氏一针法”和“陈氏缝合技术”优点，操作相对较简单，不增加胰肠吻合手术时间，降低术后胰瘘发生率，吻合安全可靠，值得在完全腹腔镜胰十二指肠切除术中推广应用，尤其适用于学习曲线中的医师应用。