多层次长期护理保险体系构建的思考和建议

王莲君，韩秀杰，贾秀萍，袁隽明，宫雷红

(1.大连医科大学，辽宁 大连 116044；2.北京北大医疗医院管理有限公司，北京 102206)

1 长期护理保险概述

长期护理保险是指因为年老、疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，日常生活无法自理的被保险人，在入住疗养院或在家中接受长期康复和护理时提供一定的费用补偿[1]，属于健康保险的范畴。

据统计，2019年我国65岁及以上老年人数已达到12.6%，预测2050年将提高至27.9%，我国老龄化发展速度位于全球第一[2，3]。人口老龄化程度不断加剧带来显著问题之一就是失能老年人口比例不断增加，截至2019年，我国失能老年人口达4000万以上。2018年我国人均预期寿命为77岁，而人均健康预期寿命仅为68.7岁，患有一种以上慢性病的老年人比例高达75%[4]，慢性疾病导致老年人生活质量下降，老年人对医疗护理服务的需求不断增加。同时，近年来我国家庭结构的倒三角模式和家庭规模的不断缩小导致老年人抚养比率不断增长，子女照护老人的负担加重，传统的家庭养老功能不断弱化。在此背景下，长期护理服务需求不断增加，长期护理保险也成为失能人群的重要保障。

我国长期护理保险主要有社会保险和商业保险两种模式。长期护理社会保险是由政府主导，通过发布相关政策，遵循权利义务对等原则，由政府、单位和个人按照不同的比例分担；长期护理商业保险是由个人或家庭自愿购买长期护理保险产品，通过合同规定参保人需要缴纳的费用及获得的权利等。国外一些发达国家在长期护理保险制度上已经积累了丰富的经验，例如日本、韩国、荷兰实施了强制性长期护理社会保险模式，德国采取强制性长期护理社会保险和商业保险相结合的模式，美国则采用市场主导的长期护理商业保险模式。

2 我国长期护理保险发展现状

2.1 长期护理社会保险设点情况

为解决老年人护理需求的突出问题，早在2012年青岛率先推行了长期医疗护理保险制度。2016年国家出台政策，在上海、青岛等15个城市开展长期护理保险试点工作[5]，首批试点城市取得积极的效果。2020年9月国家医保局和财政部发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《意见》)中明确长期护理保险将作为独立险种，并将试点范围扩充到北京市石景山区、天津市等14个城市(区)[6]。

2.1.1 覆盖人群

经过查询城市政府网站，截至2020年10月，全国共有16个省份、54个城市(区)正在对长期护理保险进行探索，试点城市(区)占全国城市的18.43%。各试点城市(区)中长期护理保险受益群体主要分为3种，一是仅覆盖城镇职工医疗保险参保人员；二是覆盖城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险参保人员；三是城镇职工医疗保险参保人员和城乡居民医疗保险参保人员全覆盖。根据试点城市资料整理出试点城市(区)及覆盖人群，见表1。

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表1 试点城市(区)覆盖人群

2.1.2 长期护理保险筹资渠道

我国各地长期护理保险筹资渠道包括医疗保险基金、政府财政补助、个人缴费、单位缴费、福彩公益金5个方面。大部分城市的主要渠道是基本医疗保险统筹基金及政府财政补贴，单位和个人缴纳相对较少。根据各试点城市发布的官方网站数据进行统计，54个试点城市中有72.73%的城市(区)占用了基本医疗保险统筹基金，56.36%的城市(区)在筹资渠道中使用了政府财政补贴，50.91%的城市(区)要求缴纳个人费用来补充长期护理保险，27.27%的城市(区)进行了医保个人账户划转，仅有14.55%的城市(区)要求单位缴费。具体筹资渠道组合上各地有所差异，例如秦皇岛、广州为基本医保统筹基金，青岛、张家港、苏州、长白山和成都均由基本医疗保险统筹基金和财政补贴构成；临沂、邢台、安庆、扬州、重庆、荆门、杭州、临汾等试点城市是由基本医疗保险统筹基金划拨、个人缴费和政府财政补贴构成；石家庄、义乌、上饶等试点城市由基本医疗保险统筹基金划拨、单位及个人缴费、政府财政补助构成。

2.1.3 失能等级评定依据

长期护理保险的保障对象在大部分试点城市(区)为失能参保人员。2019年8月，国家卫健委出台《老年人能力评估标准表(试行)》及《护理需求等级评定表(试行)》等相关评定标准，首次从国家层面系统地建立了老年护理需求评估和规范服务的标准。在此之前各试点城市(区)的评定依据呈现多样化，例如承德、南通、安庆等大部分试点城市采用《日常生活能力评定量表》进行失能等级评估，也有不少城市根据当地护理需求与服务供给状况制定了地方化的评定依据，例如《苏州市失能等级评估参数表(试行)》《上海市老年护理统一需求评估调查表》等。

2.2 长期护理商业保险发展现状

2005年国泰人寿推出了我国首个长期护理保险产品——“康宁长期看护健康保险”，2006年人保健康推出了保障功能较为全面的“全无忧长期护理个人健康保险”[7]。2012年人保健康率先在青岛开始探索参与长期护理保险业务，2013年国家开始发布政策鼓励商业保险公司提供多样化的产品和服务[8]。2016年，15个长期护理保险试点城市(区)中13个城市(区)有商业保险的参与，例如青岛、南通、成都等形成了商保机构负责具体经办、政府重在监督的管理模式。通过查询中国保险协会人身险产品信息库，截至2020年10月，商业护理保险曾有282款，在售的有94款(33.33%)。从保险公司参与数量来看，目前我国共有人身险企100家，有28家保险公司正在开展长期护理商业保险业务。经过十几年的探索，从长期护理保险产品中可以看出，近年来保险公司对产品进行了一定的完善，长期护理商业保险产品相比过去有了一定的发展，相关产品品种有增多趋势，但仍然存在很多需要改善的地方。

3 长期护理保险面临的挑战

我国长期护理保险尚没有建立独立的相关法律法规，缺乏刺激长期护理保险发展的行业法律规范，无法为有长期护理需求的人群提供强有力的法律依据和社会保障。我国关于长期护理保险的政策大部分分布在各种养老、医养等政策中，目前仅有两个政策是单独针对长期护理保险的[5，6]。长期护理保险的具体开展以及保险条款等内容在国外进行了明确的法律规定，而我国在法律法规方面的建设具有滞后性。并且失能等级评估、护理服务等级标准等方面的不统一可能造成评级结果出入较大，不利于等级评定结果的公平公正。一方面，失能等级评估缺乏统一的标准，不利于长期护理保险的规范发展；另一方面，护理等级的不统一容易造成不同试点城市(区)在相应收费标准制定上缺乏稳定性，付费方和监管机构无法对护理支出费用进行有效合理的评价，从而导致市场混乱。具体体现在：

3.1 长期护理社会保险面临的挑战

3.1.1 保障范围具的局限性

目前我国长期护理社会保险处于试点阶段，试点城市(区)中仅34.55%的城市扩展到全部医疗保险参保人员(见表1)。职工与居民身份分割会在一定程度上破坏社会保障制度的公平性，保障范围狭窄不符合大数法则理论，也不利于长期护理保险的持续发展。部分城市的受益群体具有特殊性，例如临汾的保障对象除城镇职工参保人群外，还包括农村建档立卡贫困人员；珲春保障对象除城镇职工参保人群外，还包括灵活就业人员基本医疗保险、离休及二等乙级伤残军人医疗保险生活自理能力重度依赖的人员。另外，只有部分城市将失智人员纳入到保障范围以内，例如广州、青岛、成都。青岛是首个将重度失智人员纳入长期护理支持体系的城市。此外，部分试点城市对保障对象的年龄也进行了限制(见表1)，例如上海、新疆克拉玛依规定年满60周岁及以上的城乡居民参保人员可享受长期护理保险待遇。

3.1.2 筹资渠道局限、资金不足、责任不明晰

大部分试点城市以医保统筹基金划转作为资金来源有较大的资金缺口，容易造成医疗保险基金的支付能力不足，很难保证长期护理保险制度的可持续性。从筹资责任来看，大部分试点城市对于政府、单位、个人的长期护理保险筹资责任分担尚无统一标准，筹资责任不明晰将影响长期护理保险制度建设的可持续性。在2020年9月发布的《意见》中，明确提出筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，这将有利于形成多方责任共担的筹资体系，为长期护理保险持续健康发展提供良好支撑。

3.2 长期护理商业保险面临的挑战

3.2.1 产品供需不足

一方面，我国长期护理商业保险产品数量不多，经过十多年的发展仍处于萌芽阶段，市场的渗透率较低，市场反映较冷淡，尚不能满足消费者的需求；另一方面，老年人往往会低估慢性病健康状态的寿命或者相关成本，导致对长期护理的预期需求较低[9]。有关资料显示，不了解长期护理保险产品的被调查者占比77.62%，不愿意购买长期护理商业保险的消费者占比71.00%[10]，说明我国公众购买长期护理保险的意愿相对较低。虽然市场上存在广阔的潜在需求，但是由于公众对长期护理保险的认知度较低，市场上又没有能引起公众欲望的险种，因此长期护理保险产品的供给与需求双方都不活跃。

3.2.2 产品同质化偏高

我国长期护理商业保险的专业化水平较低。例如在产品设计方面，我国长期护理保险市场规模较小，尚没有建立完善且充足的失能护理数据库，不利于获得充足的经验数据，保险公司难以对长期护理保险产品进行准确定价；另外在产品开发方面，各保险公司产品内容同质化程度偏高，创新力不足，这将会大幅度缩小消费者的选择空间。国内在售的长期护理商业保险采用的是对被保险人的现金给付形式，单纯的现金给付方式使得我国的长期护理保险没有发挥其本质作用，不能完全满足社会护理需求。

3.2.3 产品保障范围狭窄

长期护理风险在60岁以后逐年增高，特别是80岁以上的高龄人群[11]。虽然长期护理商业保险产品的最高投保年龄为70周岁，但绝大部分产品的投保年龄在60～65周岁，将大部分老年群体排除在外，不仅影响了保险产品的推广，而且产品不能满足长期护理保险市场的需求，造成产品的社会效益低下。

3.2.4 公众对保险的购买能力不足

我国经济地区发展不平衡，家庭收入差距明显，同时长期护理商业保险的保费偏高，制约了大部分中低收入群体购买保险的能力，因此我国的长期护理保险市场以潜在需求为主，但这些具有潜在需求的群体大多购买力受限，较难转化为有效需求，购买能力的降低会增加长期护理商业险的运营风险，阻碍保险公司开发长期护理保险产品。

3.2.5 供需双方信息不对称导致逆向选择和道德风险

在长期护理商业保险市场存在信息不对称问题尤为突出，信息不对称产生的逆向选择和道德风险会降低市场交易效率和质量，引起保险市场的不均衡。逆向选择问题会抑制长期护理保险需求，将潜在客户排除在市场之外，增加保险公司保费定价难度和赔付成本。而道德风险一方面可能会增加被保险人意外发生的机会；另一方面可能会影响公司预期利润的实现和经营的可持续性，并最终导致社会资源配置的低效率。

4 对多层次长期护理保险体系的建议

4.1 构建社会性为主、商业性为辅的长期护理保险体系

长期护理社会保险覆盖范围应按照各地实际情况逐步扩大，通过开展长期护理社会保险来保障低收入群体，为其提供基本的生活护理保障。同时鼓励保险市场发挥积极作用，在确保长期护理保险试点工作有效推进的基础上，充分利用长期护理保险市场，实现长期护理社会保险和商业保险的互补和互相促进。

保险公司应以客户需求为导向，设计合理的长期护理保险产品。针对不同年龄段、不同收入群体开发不同的长期护理保险产品，适当放宽投保年龄限制，为保险人提供更专业、更多样化的服务，扩大长期护理商业保险的有效需求量，降低逆向选择风险。在遵循“保基本”的前提下，形成以长期护理社会保险为主，商业保险为辅的多层次长护保障体系、满足人民群众多元化照护需要。

4.2 建立健全相关政策法规，加大财税政策支持

长期护理保险的建立、持续运转都离不开政府的支持，为了更好的保障利益相关者的权益，确保长期护理保险的健康运行与可持续发展，应根据我国国情建立长期护理保险相关法律法规，从顶层制度上为相关政策的制定及实施提供法律保障，形成完善的法律环境和监督体系，为我国长期护理保险制度的实施提供规范的操作流程。同时可推动保险公司开发护理险产品以满足失能老人的照料需求，缓解家庭个人经济压力和政府财政压力。

长期照顾的护理服务费用相当昂贵，无法完全按照商业化运作方式推行，需要政府对商业保险给予财税优惠等政策支撑。例如美国出台的《联邦健康保险可转移与说明责任法案》规定了一些对购买商业长期护理保险的个人和企业的税收优惠政策刺激了美国长期护理保险的快速发展[12]。政府给予一定的财税优惠政策，首先能够解决护理的费用支付问题，有效分担老年人的护理费用压力，促进社会的和谐稳定；其次，通过政府的大力支持，降低了保险业务的经办成本，并可以提升年轻人等低风险群体的购买能力，同时也减少了政府的财政负担，促进长期护理保险的长期稳定和发展。

4.3 完善统一评估体系

应加快推动统一的失能等级鉴定和长期护理等级评定标准，从而对老年人自身能力和疾病罹患情况进行评估并展开分级护理，保障参保主体之间享受长期护理服务的公平性，促进护理服务等资源的合理利用。另外，通过不断积累经验数据，推动基础数据的获得和精算方法的建立，促进全国统一信息平台的建设，提高长期护理保险基金利用效率。

4.4 建立长期护理数据共享平台

长期护理商业保险的发展，依赖于长期经验数据的积累，若想得到更准确、客观的数据，需要通过政府引导，组织医疗机构、保险行业等协同建立长期护理数据库，并建立信息共享平台。一方面能够对被保险人的护理情况以及身体维护情况进行定期记录和实时干预；另一方面相关医疗护理机构、保险公司等可通过共享平台促进长期护理商业保险的定价更加公平公正。通过大数据技术的应用，建立医疗服务、公共卫生、保险公司等领域数据的有效连接，使各部门信息得到有效开放与共享，优化资源配置，并逐步进行规范化和公开化管理，实现对长期护理保险运作机制的优化。

4.5 提高公众的护理风险防范意识

提高公众对长期护理保险的认识极为重要，政府和相关机构应搭建保险知识普及传播平台，利用报纸、电视、微博、微信等线上线下的宣传渠道，向社会公众广泛宣传风险与保险知识，提升消费者对长期护理保险的认知能力，让民众意识到长期护理保险能够有效化解老年和疾病带来的生存风险，使广大消费者对保险从根本上建立客观的认识，强化公众购买长期护理保险的积极性，让长期护理保险制度的建立获得群众的支持。

4.6 加强长期护理人才队伍建设

构建完善的长期护理保险体系需要与护理人才队伍建设相结合，应重视并加强护理专业人才培养工作，在护理本科与高职院校护理学专业开设养老护理等课程，培养养老护理专业人才。同时，保险公司也要积极参与到护理人才的培养中来，在开展长期护理保险业务的同时，培养具有护理保险专业知识和医务知识的复合型人才，持续提升专业素质，不断提高长期护理服务的供给能力和运行效率，提高运营水平和管理质量。