德、日两国长期护理保险制度改革路径及对我国的启示——基于国际比较的视角

罗 遐，吴 潇

(安徽大学管理学院，安徽 合肥 230031)

全球人口老龄化总体形势日益严峻，发达国家的老龄化问题尤为突出，我国老龄化也呈现出快速化、少子化、高龄化等特征，同时伴随着老年长期护理需求的增大。根据国家卫健委数据显示，截至2018年底，我国有1.5亿老年人患有慢性病，占这一群体总数的65%，失能、半失能老年人数量达到4400万[1]。为了应对这一问题，我国分别在2016年和2020年启动了两批长期护理保险的试点工作。由于我国长期护理保险制度建设仍处于探索阶段，因此有必要借鉴他国先进经验，少走弯路。德国和日本分别于1995年和2000年正式实行长期护理保险制度，并针对制度实施过程中的问题进行了一系列改革。因此，分析德、日两国护理保险的发展与改革路径并比较德、日、中三国在该制度上的差异性，有助于我国长期护理保险制度的定型与完善。

1 德、日两国长期护理保险制度发展与改革路径

1.1 德、日两国长期护理保险制度的建立与发展

1995年德国颁布《长期护理保险法》，建立了社会长期护理保险制度，保险费自1995年1月1日开始征缴，缴费率为1.7%。自2008年起逐步实施了《护理继续发展法案》《护理新导向法》《护理加强法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》等改革方案，主要集中在给付资格、给付内容、给付水平、筹资制度以及护理服务质量监管等方面，并使其在制度运行中遇到的问题得到了妥善解决[2]。

日本政府早在1963年就修订了老年人福利法案，明确了地方政府应主动为当地所有老年人提供照料或监督当地福利机构的职责。1970年之后，日本政府为老年人供应包括住院服务在内的免费医疗服务，并于1982年颁布《老人保键法》、1989年颁布 “黄金计划”等维护老年人的法律。到20世纪90年代中期，日本卫生和福利部提出建立社会长期护理保险制度以解决本国的长期护理需求，在 2000年正式颁布《介护保险法》，以法律形式确立了长期护理保险制度，之后于2005年、2008 年和 2012 年分别进行了3次改革，主要目的是缓解财政负担，扩大护工供应与加强对护理机构的监管[3]。

1.2 德、日两国护理保险制度运行中出现的问题及其改革路径

随着时间推移，社会环境、经济运行状况、政治背景等因素发生了改变，德、日两国长期护理保险制度也暴露出若干问题，两国所面临的共同问题及其改革路径如下：

1.2.1 应对长期护理保险给付压力大的问题

实施护理保险制度以后，德、日两国人口老龄化程度继续加深，老年人口与失能半失能人口都在不断增多，护理需求快速增加，导致保险基金运营压力加大[4]。1995年，德国有资格申请长期护理保险给付的人数是165万，2013年已增长到260万，预计2030年将达到 309万人，但德国在1995-2008年的护理保险给付水平几乎没有变化，因此保险给付相对于老年人护理需求是不足的[5]。日本需要护理的高龄人口也从1993年的200万人增加到2000年的280万人，预计到2025年将达520万人，保险给付压力越来越大[6]。

为应对护理保险待遇给付所面临的压力，两国都进行了相应的改革。德国主要改革筹资制度提高支付水平：一是自2008年开始进行筹资制度改革，将缴费率从原先的1.7%增加到1.95%，2013年与2015年分别增加到2.05%与2.35%，到2017年又增加至2.55%。二是在2015年建立起护理储备基金，该基金由长期护理保险基金收入的0.1%划入，并由联邦银行负责基金的运营管理，将从2035年开始运转，目标是建立约1.2万欧元的护理储备基金，为未来的可持续运营提供了额外的储备保障。德国的改革措施取得了良好效果，长期护理保险给付人数由1996年的156万人增长到2017年的334万人，却未产生明显的资金缺口，成功地给300多万被护理者提供相应的护理服务，且申请社会救助的人数明显下降，实现了护理保险制度的目标。

就日本的改革而言，日本政府在2005年的改革中提出设立预防服务，规定自2006年4月起，对65岁以上投保人进行筛查，目的是将能够进行生活自理、对护理服务需求量较少的人选出来，为其提供预防服务，并重点预防老年人身心健康状况下降与自主生活能力下降，以减少护理服务的需求量。其次，日本政府通过各种激励手段，如奖金、税收优惠等，激励非营利组织、社会团体和个人参与到护理服务队伍中，以扩充护理服务的供给来源[7]。再次，2010年日本政府颁布《关于护理保险制度的修改意见》，主要措施是通过扩展护理服务的给付内容来满足增加的护理服务需求，并继续通过增设预防措施来避免被护理人身心状况问题的恶化从而进一步降低护理服务需求量，具体包括：①针对家庭护理的老人和单身被护理者建立24小时巡回访问的多功能居家护理服务，其服务内容主要包括访问沐浴、清理垃圾、进行预防服务和保健服务等；②政府通过对护工进行培训，让护工掌握更多的护理技能，从而可以完成更多护理工作；③政府建立集医疗、住宅、护理为一体的老年人住宅，让老年人通过租赁的方式享受服务，以缓解机构护理服务供给的压力。日本通过预防服务，将护理需求控制在始发阶段，最大程度地节省了护理成本、缓解了护理需求、减轻了护理机构与政府的压力，并通过修建老年人住宅、扩展护工服务内容的方式，极大地提高了护理服务的供给总量，在护理需求上涨的过程中仍维持了护理保险的正常运转[8]。

1.2.2 解决护理人员供应不足的问题

在护理保险的发展过程中，德、日两国的护工待遇与保障水平不高，工作热情难以被激发，同时在老龄化严重的偏僻地区，护工与护理设施的供应严重不足，造成了区域之间护理保险待遇给付的不平衡、不公平[6]。为此，两国都进行了相应的改革。

德国政府通过改革提升了对亲属护理者在护理期间的福利待遇，通过吸引更多亲属参与居家护理来减少对护工的需求。2008年德国护理改革规定，在拥有15人以上职工的公司工作的职工在护理亲人时，可以享有为期6个月的假期，同时长期护理保险经办机构为这类人群缴纳护理期间的各项社会保险费用。

日本政府在2008年通过改革改善从业者的薪资以吸引更多人从事护工行业[3]。2014年以来，日本政府也以优惠措施来鼓励居家护理的发展，其原因是居家护理的成本相对较低，且通过居家护理的蓬勃发展可以减轻专业护理机构的压力，缓解对护工的需求。同时，居家护理是预防性护理服务的主要载体，发展居家护理更有利于预防性护理服务扩大覆盖面。

两国通过各自的改革措施，最终保障了非正式护理人员的社会权益，吸引了更多人投身于居家护理服务行业，减轻了机构护理的压力，同时通过提升护工的工资待遇与社会保障水平，鼓励更多人从事护理行业从而推动护理行业良性发展。

1.2.3 改革评定等级不够细致、明确的问题

德、日两国在最初进行护理评定时，护理等级划分不够细致、明确，不利于科学精准地对被护理者进行评定与实施护理服务。德国最初只有3个评定等级，且主要依照护理需要花费的时间来评定。日本最初设有5个评定等级，但随着轻度护理需求者的增加，对于轻度护理需求者统一评定为“要支援”等级也不够科学。

为此，德国政府2016年颁布的《护理加强法案Ⅱ》将原先主要从身体障碍的护理需求层次转变为综合考量生理、认知、心理、精神等方面因素，并且重在考量申请人“生活自主程度”，同时把护理等级从最初的三级细化为五级[2]。日本政府对此采取了与德国政府相似的做法，即通过改革将护理等级进一步细化为7个护理等级。

德、日两国都及时更新了本国护理评定系统以适应新的发展，改革后的评定体系对被护理人划分更加细致科学，使护理服务供给更精确高效，避免了护理资源浪费与不合理分配。

1.2.4 治理护理机构违规经营问题

德、日两国对护理服务、护理机构的监管力度不强、监管范围不广，致使护理机构存在一些违规经营问题，护理服务质量日趋下降。在日本还发生了经营上门护理服务规模最大的民营企业伪造企业营业信息、业绩作假以牟利的严重非法行为。

德国2008年颁布的《护理继续发展法案》提高了健康保险医事服务公法人社团(MDK)第三方评审机构监督的频率，由此前每5年进行一次评审提高到每年抽查一次，评审内容包括护理服务基本情况、护理设施有效性、护理服务执行情况等，力求对护理服务质量进行全方位评审，MDK会根据评审结果对护理机构提供相应建议。为了增加评审透明度与客观公正性，MDK会把评审结果在网站、养老院、护理机构等场所及时公布。2017年，德国政府进一步明确专业护理服务提供方所提供的家庭护理也接受MDK评审，扩大了监管范围。

日本在2005年对《介护保险法》进行了部分修改，加强了对护理服务的监管，之后于2008年、2012年和2015年对相关条款也进行了修改，其目的都是为了加强监管以提升服务质量，这些措施包括：①护理服务信息公开透明化。要求护理服务提供方在网站上公布自己的服务内容与运营情况，日本的都道府县设立了信息公开平台，要求护理服务提供方在平台上发布信息，都道府县也会核实信息的准确性。②加强对护理服务从业者管制。日本政府在新修订法案中规定，政府每6年会对从业者资格进行审查，有权劝告、命令从业者改善服务内容，也有权取消违规的不合格从业者的营业资格。③强化介护支援管理。设立社区综合支援中心，开展介护预防专门管理，构建介护社区管理师支持网络，开展对老人及其家庭的综合咨询与支援活动，进行社区老年人需求调查和介护预防，以防止护理机构虐待老人等不良现象出现[9]。

可见，德、日两国都十分重视对护理服务的监管以提高护理服务质量，共同采取了提高审查频率、加强处罚力度、护理机构信息公开透明化的措施，最终使服务质量不断提升，也促使各类护理服务供给主体围绕提高服务质量、服务效率进行良性竞争。

2 我国长期护理保险试点现状及与德、日两国的差异性分析

2.1 我国长期护理保险试点制度现状

2016年6月，国家人力资源与社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定在青岛市、安庆市、上海市、南通市等15个城市启动长期护理保险试点工作；2020年9月国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增天津市、北京石景山区、晋城市等14个试点城市。

两次指导意见都确定了长期护理保险的目标、参保对象与保障范围、资金筹集和待遇支付等内容。一是试点目标都是探索建立为长期失能人员互助共济的社会保险制度，为他们提供基本的生活照料和医疗服务或资金保障；二是适用对象基本都是从职工基本医疗保险人员起步，重点保障重度失能人员的基本护理需求，以后可随条件和环境变化扩大保障范围；三是资金筹集以互助互济责任分担多渠道筹集方式；四是待遇支付是给合规的机构和人员基本护理服务费用。随后，各个试点地根据意见制定实施细则，以第一批试点城市安庆市为例，在2017年出台了城镇职工长期护理保险试点的实施意见和实施细则，明确了基金筹集方式、待遇支付标准、失能认定标准、协议护理机构的管理等具体内容。总体来说，我国长期护理保险试点政策在试点中逐步完善和扩散，其扩散路径有区域间跟进扩散、自上而下层级扩散和自下而上吸纳辐射扩散的特征[10]。

2.2 德、日、中三国长期护理保险制度的差异性分析

我国长期护理保险历经几年的试点，取得了一些成就和经验，但问题仍不可忽视。这些问题在德、日两国护理保险的发展过程中也曾以不同的形式存在过，但是他们经过了多年改革，其中一些问题已得到解决。因此，有必要进一步将我国试点制度与德日两国的护理保险制度进行对比分析，分析其现实的差异性。

2.2.1 适用对象

德国政府制定了一整套护理等级评定体系，经该体系认定为需要护理服务的参保人在缴足保费的情况下即可享受长期护理服务。日本将护理保险适用对象分为第一被保险人与第二被保险人，前者指生活在市町村且年龄在65岁以上的老年人，这些老年人处于要介护或要支援状态时就可以申请长期护理服务(日本将被护理者分为“要介护”和“要支援”两类，“要介护”又分为5个等级)；后者指40岁以上不满65岁的人，他们只有因患心脑血管、阿尔兹海默症等限定的16种疾病而需要护理时才能获得护理服务[11]。此外，就残疾人这一特殊群体而言，德国将残疾人纳入长期护理保障范围之内，而日本通过《残疾人福利法》来提供残疾人需要的护理服务，故把残疾人排除在护理保险制度之外。

我国将职工医疗保险参保人作为长期护理保险参保人。如上海市将城镇职工基本医疗保险参保人员与年龄在60岁以上的城乡居民医疗保险参保人员作为长期护理保险参保人，并将前者称为“第一类人员”，后者称为“第二类人员”；再如安庆市试点初期仅将城镇职工基本医疗保险的参保人员作为长期护理保险制度的参保人，后又扩大了覆盖范围；而青岛市则将我国社会医疗保险全体参保人员都作为长期护理保险的参保人，当参保人达到规定的失能认定标准时可享受相应的护理服务。与德、日两国相比，我国长期护理保险制度在参保环节独立性较弱，这与我国在长期护理保险制度试点时所提出的“独立运行”“建设独立险种”的基本原则不符，同时也不利于基金的投资运营与单独核算。

2.2.2 财务机制

德国目前是按现收现付的方式筹集护理保险基金，并由政府、雇主和雇员共同承担基金筹集的责任，其中保险基金的1/3由政府财政出资构成，剩余2/3的保险基金由雇主和雇员缴费构成，并且雇主和雇员平均分摊缴费成本，德国目前的长期护理保险缴费率为2.55%，因此雇主和雇员各承担雇员个人工资总额的1.275%。此外，2015年建立的护理储备基金也将成为德国长期护理保险基金的战略储备金。

日本也采用现收现付制，护理保险基金由3个部分构成：国家和地方政府投入的资金；向第一、第二被保险人征收的保险费；利用护理服务时个人承担的费用。其中利用护理服务时个人承担的费用占总资金的10%，但最低生活保障对象不用交个人承担的费用，并且医疗救济对象、低收入者减免50%。护理保险基金减去个人承担的费用后的部分为给付费，给付费的50%由中央政府和地方政府共同承担，另外50%来源于从第一、第二被保险人征收的保险费，具体比例见图1。

图1 日本长期护理保险基金构成

我国正在试点的长期护理保险也基本采取现收现付制，在统筹层次上，基本采取市级统筹，县区经办机构基本仅承担参保登记和申请受理等事务性业务，基金管理和核心业务由市级经办机构负责[12]。在基金来源上，从基本医疗保险划拨的基金形成了长期护理保险基金的主体，再加上个人部分缴费。

通过与德、日两国财务机制的对比可知，德、日、中三国在护理保险上均采取现收现付制，但我国目前并未像德、日那样设立单独的缴费项目，而更多地依靠基本医疗保险基金的划拨来筹集资金，保险基金来源渠道较为单一，且未能建立随社会经济的发展而动态调整费率的机制。

2.2.3 等级评定与待遇给付

德国目前的护理等级评估体系将移动、认知、行为与心理、自理、应对疾病与治疗、日常生活安排、进行室外活动、操持家庭事物等8个方面作为评估指标，护理等级分为5级。其护理等级评估由长期护理保险机构委托第三方MDK进行，以保证评估过程的独立和公正。

在待遇给付上则包括2个方面，即针对被护理者的给付和针对护理人员的给付。就被护理者的给付而言，被评为护理二级至护理五级的被护理者均可享有居家实物给付、居家现金给付、日间/夜间护理与机构护理，但现今德国的长期护理保险制度规定被评为护理一级的被护理者仅能享受喘息服务、房屋适老化改造、咨询和为护理者缴纳养老金的服务。就护理者的待遇给付而言，目前德国政府在2008年改革的基础上进一步提升了护理者的福利待遇，包括对因照顾家人而不能正常工作的职工，长期护理保险为其缴纳失业保险。此外，在家人发生突发的护理需求时，其亲属享有“工资替代福利”的政策，即职工可以长达10天不用工作以便照顾家人，而对其收入无较大影响，从而吸引更多人参与居家护理。

日本现在的长期护理保险制度护理级别共7个等级，每一个等级相对应享受从家务援助、护理预防到行动帮助、生活护理等不同级别的护理服务，其中具有创新性的一项政策就是为护理需求较低的“支援等级”人群提供预防性服务以防止这部分人身体状况的恶化[13]。此外被保险人可以自行选择机构护理或居家护理，在居家护理的前提下也可选择白天到专业护理设施机构接受护理或请人到家里来护理[14]。

等级评定标准上看，目前我国长期护理保险试点城市标准不一。如上海市自行制定失能评定标准，该标准将失能照护等级分为6级且只有失能照护等级在2～6级的60周岁及以上的参保人员，才能获得长期护理受益资格；安庆与青岛均根据《日常生活活动能力评定量表》来评估失能照护等级，但两市不同之处在于安庆市长期护理参保人需满足量表评定分数不高于40分且经过不少于6个月的治疗才能获得护理服务的受益资格，而青岛市的参保人需满足量表评定分数低于60分，且卧床已达或预期达6个月以上才能获得受益资格。在实际操作中，评定条件比较严苛，导致只有极少数有长期照护需求的老年人享受保险待遇，以安庆市为例，截至2019年10月，试点2年多实际享受待遇的人数不足600人。

从待遇给付内容上看，我国的长期护理保险基本采取服务给付的方式，其服务内容可以分为医疗护理服务和生活护理服务两类，并且各试点城市对这两类服务的侧重点不同。如上海市包含相对较多的生活护理服务，青岛市以医疗护理服务为主，而安庆市则规定经评定后符合享受长期护理保险待遇条件的人员，其本人或代理人可按规定自行选择一种长期护理保险服务方式。就待遇水平而言，各地均根据不同的护理服务项目制定相应的护理费用结算标准及报销比例。如上海市规定居家医疗护理服务(医疗照护员)的收费标准为65元/次，居家医疗护理服务(执业护士)的收费标准为80元/次，其保险报销比例为90%；安庆市规定使用医疗机构护理床位接受护理服务的报销比例为60%，使用养老服务机构护理床位接受护理服务的报销比例为50%，接受上门护理服务的根据不同的服务种类与服务标准按月支付。

将我国的长期护理保险等级评定及待遇给付与德、日两国进行比较可见，我国的失能照护等级评定缺乏德国所采取的由第三方机构MDK进行等级评定的机制，难以保证照护等级评定的客观公正；在待遇给付上安庆市的政策方法与日本相类似，即参保人能根据自己的意愿自行选择护理服务，充分考虑到了参保人的自由选择权，但我国的长期护理服务并未涉及对家庭护理者的待遇给付，这不利于激励人们参与到居家护理服务当中，也增加了机构护理的给付压力。同时，我国试点过程中很少涉及预防性的护理服务。

3 德、日两国长期护理保险制度改革对我国的启示

3.1 明确长期护理保险适用对象

德、日两国的护理保险制度都明确界定了长期护理保险制度的适用对象，并在改革中及时进行调整和完善。我国试点期间普遍反映的问题之一是制度的覆盖面窄，大多数试点城市的政策只包括城镇职工，因此建议明确界定适用对象，并扩大试点范围。此外，护理保险的适用对象在是否包括残疾人方面，德、日两国略有不同。目前我国的长期护理保险试点中涵盖了残疾人这一较大特殊群体，建议应像德国那样，在制度定型前考虑到与残疾人社会保障制度有效衔接的问题。

3.2 提升长期护理保险的支付能力

我国人口老龄化日益严重，而且在长期护理保险试点政策中有筹资机制不完善和支付水平低，以及基金应对风险能力弱的问题，所以应借鉴德、日两国的经验，通过以下几个途径提升支付能力：一是以现收现付制为基础，改变目前缴费水平过低的现状，适度提高支付水平；二是借鉴德国改革中添加储备金的做法，以国家建立的风险储备基金来抵御人口老龄化所带来的基金运行风险；三是针对护理服务需求不断升高的趋势，增加“预防服务”，将一些还没有达到严格护理等级的参保对象，通过筛查纳入到预防服务中，有效地避免被护理人生理、心理问题恶化，既保障了参保人健康，又减轻了护理机构、政府部门在护理服务供给上的压力，还能够增强长期护理保险支付抗风险能力[7]。

3.3 保障长期护理者的待遇

我国老年人较高的护理服务需求是刚性增长的，我国护士和护工队伍都有较大缺口，不能满足护理需求。为了解决这一问题，我国可以参考德、日两国的做法：一是提高参加家庭护理的亲属、邻居的社会保障待遇、工资待遇以鼓励更多人加入家庭护理，从而减轻对护士的需求；二是改善职业护工工资待遇、社会保障待遇，促使更多人加入护工队伍；三是建立护理机构护理者的晋升制度以吸引和稳定护理人员队伍。

3.4 科学划分护理的评估等级

德、日两国在其长期护理保险的发展过程中都不断细化护理评估等级，使护理评估等级的划分更加科学和客观公正，这值得借鉴。护理等级评估的科学与否涉及到护理保险费的征缴、护理服务给付、对护理机构的监管等诸多方面，护理等级评定的不合理往往导致这些方面出现问题。因此，实施科学合理的护理等级评定十分重要。我国也应科学划分护理评估等级，并构建高效率、高质量的等级评估体系，从而在源头保证长期护理保险的科学运行。

3.5 加强对护理服务供给主体的管理

首先，构建多元化的供给主体。借鉴日本政府通过奖金、税收优惠等一系列措施吸引社会各方参与护理服务的供给的做法，充分发挥市场机制在护理服务供给上的作用，扩宽护理服务的供给渠道，同时各供给方的竞争有利于提升护理服务质量。我国可以采取类似措施以吸引民间资本、非营利组织等社会力量进入护理服务领域，从而扩大护理服务的供给以满足未来日益增长的护理服务需求。其次，政府制订规章制度以明确各方的责任与权利。长期护理保险在运行过程中涉及多个责任主体，包括保险经办机构、护理机构、投保人等，因此政府制订规章制度以明确各方的责任与权利尤为重要，科学明确的权责划分为监管方在对护理机构进行监管时提供依据，让护理保险高效安全地运行。最后，我国可以采取日本由地方政府定期对各护理服务供给主体进行评估审查的模式，加强对多元供给主体的监管，尤其是对护理服务机构的监管。也可以借鉴德国借助第三方机构对护理服务供给主体进行评审并提出合理化建议的模式。无论选择哪种模式，都需要保证护理服务供应方的信息及时公开披露，并保证监管方的客观公正。