国外卫生技术评估现状及筹资模式对我国的启示

房 良，王海银

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 201199)

卫生技术评估(HTA)是指通过对卫生技术的有效性、经济性、安全性以及社会适应性等维度的评估，为卫生决策提供参考依据[1，2]。这些卫生技术主要包括：药品、医疗器械、医疗程序和卫生系统[3]、临床技术等多种形式。近年来，卫生技术评估在我国发展较为迅速，在卫生政策制定中的作用日益受到关注，特别是在医保药物目录调整、高值医用耗材准入、创新药物遴选的应用方面较为突出[4]。筹资模式是指卫生技术评估机构开展评估工作的资金支持和资金来源。良好的筹资模式是确保卫生技术评估机构正常运行的重要内容，但通过文献检索发现，当前对于卫生技术评估机构筹资模式的研究较薄弱，本研究通过对国际典型卫生技术评估机构筹资模式的分析，旨在为新时代我国卫生技术评估机构的发展提供参考。

1 国外卫生技术评估工作、筹资模式现状

1.1 美国

美国是世界上开展卫生技术评估工作的先驱，目前美国的卫生技术评估体系主要呈现公立HTA机构和私立HTA机构并存的合作方式，公私HTA机构数量占HTA机构总数的比重约为1∶4，公立HTA 组织的筹资来源主要是联邦政府，联邦政府对于公立卫生技术评估组织具有管理和筹资的双重职责；卫生技术评估组织的产出为联邦政府提供决策依据。其中的代表主要包括医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)、卫生保健研究与质量机构；美国私立卫生技术评估机构的筹资来源主要包括雇主的资金资助以及社会、个人保险参保的项目，其成立的目的主要是为了节省医疗支出和提升自身竞争力。私立HTA机构的典型代表包括蓝十字和蓝盾(Blue Cross Blue Shield Association)、医院、美国医院协会以及美国医学会[5]。

1.2 英国

英国国家健康与临床卓越研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)是为英国卫生服务体系开发技术指南并提供决策建议的国家级研究机构，最早于 1999年通过立法而产生，NICE 作为非部属公共机构(Non Departmental Public Body，NDPB)，一方面在职能上要对其发起人卫生部负责；另一方面在机构运行上又独立于政府，其指南和推荐意见的开发也都是由各独立的委员会来完成。它的筹资来源主要包括政府财政和社会两部分，主要筹资形式是项目委托，一种是由英格兰 NHS 卫生部或其他政府部门指定题目；另一种是任何个人和团体都可以提交的卫生技术或医疗设备评估申请书。除卫生技术评估指南和高度专业的技术评估指南是强制要求行政部门给予财政支持外，NICE 其它指南的开发并非强制性的[6]。

1.3 德国

德国卫生技术评估机构的典型代表为医疗质量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Healthcare，IQWiG)[7，8]。2004年6月，联邦联合委员会(The Federal Joint Committee)成立了IQWiG，作为一个具有合法地位的非营利、非政府、私人基金会。联邦联合委员会是德国医疗服务自我管理的决策机构，IQWiG独立开展运行，它的主要职责是进行 HTA 评估为联邦联合委员会决策提供参考，开展的HTA 评估包括药品的收益和成本效益评估、非药品医疗技术的干预项目评估(如医疗设备、诊断治疗方法、疾病预防筛查等)。该研究所是基金会设立的机构，实行独立科学管理。基金会的管理机构包括基金会理事会和董事会。研究所的咨询委员会是董事会和科学咨询委员会。IQWiG的资金来源包括法定健康保险和联邦卫生部的资助，主要通过承担项目的形式，包括根据联邦联合委员会或联邦卫生部的要求就具体议题编写报告、承担项目和研究工作，同时其工作人员的工作得到对外承包项目的补充，这些项目是公开的。

1.4 新加坡

护理有效性署(Agency for Care Effectiveness，ACE)是新加坡的国家卫生技术评估(HTA)机构，由卫生部于2015年成立，旨在为患者临床治疗与护理提供更好的有效性和经济性决策[9]。ACE是卫生部的一部分，由卫生部部长任命一个咨询委员会来指导该机构的长期发展，设有两个主要分支机构：评估科、规划和政策科。评估科进行卫生技术评估，为药物、医疗技术和医疗服务制定指导方针，以及适当的护理指南，也是卫生部相关咨询委员会的秘书处；规划和政策科负责管理机构发展的整体规划和行政管理、地方和国际合作，同时也是ACE理事会的秘书处。负责管理与政策部门、外部医疗相关者的沟通联系，以促进采用ACE的指导方针。主要的筹资来源是政府财政投入。

1.5 荷兰

荷兰卫生技术评估机构典型代表为荷兰卫生研究与发展组织(Organization for Health Research and Development，ZonMw)。该机构成立于2001年，由荷兰卫生研究与发展理事会和医学与健康研究理事会合并而成。ZonMw主要通过接受项目资助的形式开展活动，它的主要委托机构是荷兰卫生、福利和体育部以及荷兰科学研究组织。ZonMw承担着研究、政策和实践之间的中介功能，通过开展健康研究，并鼓励使用开发的知识来帮助改善荷兰的健康和医疗保健，推动从基础研究到新疗法的实施、预防性干预和医疗保健结构的改进，其研究成果为政府决策提供依据[10]。

1.6 韩国

韩国卫生技术评估机构的典型代表为国家循证医疗合作机构(The National Evidence-based healthcare Collaborating Agency，NECA)。NECA成立于2009年，由韩国政府作为一个独立机构与韩国卫生福利部合作成立，其组织体系主要包括核心研究机构(专注于卫生技术评估、协作研究、快速评估)和新卫生技术中心(支持新卫生技术评估委员会)。NECA是一个国家级研究机构，旨在通过客观可靠的分析，提供有关医疗器械、药品和卫生技术的真实和高质量信息，主要具有3个方面的职能：提出医疗保健行业可持续发展的方向、通过医疗技术的比较评估提供最佳证据以及建立具有全球竞争力的医疗技术评估体系。具体开展的HTA业务主要包括合作研究、快速评估以及新技术评估。其中，合作研究业务的筹资相对多元，主要包括政府财政投入和非政府财政投入，这项业务多由韩国的决策者发起，如卫生福利部(MOHW)、国会等；快速评估以及新技术评估的筹资来源则相对单一，主要依靠政府投入。NECA卫生技术评估的结果主要为韩国卫生福利部提供决策支持[11]。

1.7 马来西亚

马来西亚的卫生技术评估机构是隶属于该国卫生部的卫生技术评估科(The Malaysian Health Technology Assessment Section，MaHTAS)，该机构成立于1995年。MaHTAS的业务主要包括开展卫生技术评估(HTA)、Mini-HTA、快速评估以及新兴卫生技术评估。对于HTA，MaHTAS每两年从卫生部内的不同组织接收HTA问题；对于Mini-HTA，全年都可以接受申请。卫生技术评估(HTA)、Mini-HTA、快速评估以及新兴卫生技术评估等业务的开展主要依靠国家财政投入，其结果主要用于对马来西亚卫生部的决策支持[12]。

各国HTA机构筹资模式见表1。

表1 不同国家HTA机构筹资模式比较

2 国外卫生技术评估现状及筹资模式特点

2.1 HTA机构的筹资来源与机构属性关联较大

通过对美国、英国、德国、新加坡、荷兰、韩国以及马来西亚7个国家典型卫生技术评估机构筹资来源的分析发现，国际卫生技术评估机构的筹资来源与机构的性质联系较大，隶属于政府部门的卫生技术评估机构，筹资模式相对单一，开展的卫生技术评估业务主要是为政府决策提供支持，筹资渠道主要是政府财政投入；而作为独立组织的卫生技术评估机构筹资模式相对多元，除了接受政府的财政投入之外，同时可以通过项目委托的形式接受社会资本的投入。

2.2 政府财政与社会投入是HTA机构筹资的主要来源

通过对7个国家典型卫生技术评估机构筹资来源的分析发现，政府财政与社会资本投入是卫生技术评估机构最主要的两种筹资来源，筹资的主要方式是项目委托。以财政投入作为主要筹资来源的卫生技术评估机构主要为政府行政部门，以社会资本投入作为主要筹资来源的卫生技术评估机构多为独立组织。同时具有财政投入和社会资本两种筹资来源的机构偏少，只有英国NICE兼具两种筹资来源，美国是两种筹资来源并存，其他国家则主要为二选一。

2.3 发展时间较长的HTA机构筹资来源更加多元

7个国家中比较突出的是1999年成立的英国卫生技术评估机构NICE和2004年成立的德国卫生技术评估机构IQWIG。英国卫生技术评估机构NICE的筹资来源主要包括：政府财政投入与社会资本投入，两种筹资均以项目委托的形式进行；德国卫生技术评估机构IQWIG的筹资来源主要包括：法定健康保险和政府投入，主要的筹资形式也是项目委托，同时，该机构允许本机构人员独立承担评估项目作为筹资补充，在人员激励方面更具特色。

2.4 HTA机构筹资在一定程度上受到医疗保障制度的影响

在本研究选取的7个国家中，美国、英国、德国、新加坡分别是商业医疗保险、国家医疗保险、社会医疗保险和储蓄医疗保障制度的代表国家，通过对4种典型医疗保障制度国家卫生技术评估机构筹资模式的比较发现，AHRQ、蓝盾和蓝十字、NICE、IQWiG、ACE的机构筹资来源与4种对应国家的医疗保障制度的筹资来源极为接近。

3 启示

卫生技术评估自20世纪80年代开始引入我国[13]，在“十三五”时期获得了快速发展。作为一项卫生决策工具，卫生技术评估在药品、临床技术、大型医疗设备、高值医用耗材、公共卫生领域中的应用逐渐得到关注。特别是卫生技术评估在医保药品目录调整中的作用发挥让其更加受到重视。当前我国卫生技术评估机构主要分为3类，隶属于高校的卫生技术评估机构、隶属于政府部门的科研事业机构以及企业内部的药物经济学部门。此外，医院卫生技术评估的发展也在悄然兴起。总体来看，隶属于高校的卫生技术评估机构、隶属于政府部门的科研事业机构是我国卫生技术评估机构的主体形式，当前主要的筹资模式是依托项目委托，筹资模式相对单一，同时由于卫生技术评估需求量的增强，卫生技术评估专业人员数量相对有限，单纯项目委托的形式并不能完全适应卫生技术评估发展的需求。合理的筹资模式对于未来我国卫生技术评估发展具有重要的意义。

3.1 积极探索与HTA机构属性相适应的筹资来源模式

当前，我国卫生技术评估机构的数量不断增加、机构属性日益多元。卫生技术评估机构已经较为广泛地存在于高校、事业单位智库、政府机构、社会资本智库中，伴随着卫生技术评估需求的不断增加，我国卫生技术评估的对象范围广泛，需求的多元化更加明显，我国卫生技术评估机构的属性相比国外的类型更加多样。结合国外卫生技术评估机构的筹资来源可以发现，HTA机构的筹资来源与机构属性存在较大关联。面对卫生技术评估当前发展的背景和需求，我国不同属性的HTA机构均需结合自身机构的属性特点，积极探索与机构属性相适应的筹资来源模式。

3.2 保障政府财政与社会资本的投入支持

当前，我国HTA机构的筹资来源主要是以政府财政与社会资本投入为主。健全的筹资机制是卫生技术评估机构良性发展的重要支撑，我国卫生技术评估机构的数量虽然有了明显的增加，但是完善的卫生技术评估体系建设还相对薄弱，各个评估机构间的联系紧密度相对不足，从中央到地方的卫生技术评估体系的联动机制不够完善，卫生技术评估机构的纵向指导和横向交流并不能完全适应医疗改革和卫生决策对于HTA的需求。在这样的背景下，发挥政府财政投入作用，优化社会资本的引入方式对于推动卫生技术评估的发展具有积极的意义。

3.3 积极探索HTA机构筹资来源的多元化、激发HTA机构的研究活力

从国外卫生技术评估机构的发展历程来看，卫生技术评估初始期的筹资来源相对单一，伴随着卫生技术评估机构的不断发展，筹资来源也在不断地多元和拓展，机构筹资的灵活性更加突出。高校的卫生技术评估机构倾向于学术传播，智库的卫生技术评估机构倾向于政策转化，隶属于政府部门的卫生技术评估机构倾向于决策支撑，医院卫生技术评估和企业内设卫生技术评估部门也主要是发挥决策依据的作用。根据不同卫生技术评估机构的性质、发展需求特点可以探索项目定向委托、项目竞标委托、财政专项投入、专项财政投入与项目委托结合等多种筹资形式，同时，增强卫生技术评估机构在委托项目中分配方式的灵活性，对于机构人员制定合理的激励政策，推动卫生技术评估机构的发展。

3.4 构建与我国医疗保障制度相适应的HTA筹资模式

伴随着健康中国建设与医疗改革的深入推进，卫生技术评估作为卫生决策的重要工具，其作用将会更加彰显，对于卫生技术评估的本土化、中国化要求也更加强烈。卫生技术评估机构的筹资模式只有立足于我国医疗保障制度的实际特点，才能更好地推动卫生技术评估机构的作用发挥。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了我国医疗保障制度的建设目标，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”[14]。构建与我国医疗保障制度相适应的卫生技术评估机构筹资模式是推动卫生技术评估机构本土化的重要条件，由于卫生技术评估机构的成果主要转化为卫生决策和医保准入，要求卫生技术评估机构在探索多元化筹资模式的同时，更需要保持在利益相关方中的中立立场，确保评估结果的客观性、科学性以及公正性。