美国以价值医疗为导向的质量支付计划介绍与启示

骆陈城，李精钟

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052)

1 美国价值医疗政策概述

美国基于价值的医疗体系从十余年前开始建立。2010年3月，美国国会通过了《平价医疗法案》(Affordable Care Act，ACA)，旨在提高医疗保险覆盖率，同时降低医疗费用。ACA法案授权了4个基于医疗价值的项目(Value-Based Programs)：医院基于价值的采购项目(HVBP)，减少重复入院计划(HRRP)，医院获得疾病(HAC)减少计划和医疗价值修正计划(VM)[1]，推动医保支付方式的改革和医疗质量的提高。2015年，美国国会通过了具有历史意义的两党立法《医疗保险准入及儿童医疗保险计划再授权法案》(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA)，使美国医疗保健体系从“以项目为基础”进一步转向“以价值为基础”的模式。该法案发起了质量支付计划(Quality Payment Program，QPP)，由基于绩效激励向的支付系统(MIPS)和替代支付模型(AMPS)组成，自2017年1月1日起正式实施。本文通过介绍和分析美国以价值为基础的质量支付计划(QPP)，为我国医保支付方式改革和价值医疗发展提供借鉴。

2 质量支付计划的基本模型和运用

2.1 基于绩效激励的支付系统(Merit-Based Incentive Payments System，MIPS)

MIPS是质量支付计划的核心组成部分，美国大多数医疗从业人员选择该种支付方式并受其约束[2]。该支付系统根据4个大类的绩效评价指标对医疗保险涵盖的专业服务费用进行调整。符合资格的临床医生(Eligible Clinicians，ECs)和医疗团体参与提交基于该系统的相关信息和数据，根据4个绩效评价指标中的表现获得最终得分(0～100)，并与一个阈值进行比较，以确定对医生的支付调整比例。

2.1.1 MIPS绩效评价类别、权重和阈值

基于绩效激励的支付系统的评价模型的衡量指标是质量(Quality)、成本(Cost)、互联互通(Promoting Interoperability)和改进活动(Improvement Activities)，每个指标设置不同的权重，用以计算最终得分(见表1)。MIPS巩固了以往使用的质量报告计划(PQRS)，并新增改进活动这一绩效指标。质量指标主要包括医疗服务与协作、患者安全和参与度、临床路径和有效性、人口及公共健康等，质量报告方法包括个人声明、合格临床数据登记(QCDR)、合格登记和电子健康记录(EHR)等；互联互通指标使用认证的电子健康记录技术(CEHRT)，评价诊疗过程中患者参与和信息共享；改进活动指标主要根据提交的信息评价医生改进治疗和护理的过程；成本指标由Medicare医保系统进行测算，确定提供医疗服务的过程中发生的成本。不同绩效评价类别对于数据采集和上报都有相应的要求，并采取相应的手段保证数据的可靠性和完整性。

表1 基于绩效激励的支付系统各指标权重(2020-2022年)

根据4个绩效的表现加权后计算分值，最终分值将与设定的基本阈值进行比较后进行支付调整[3]。美国政府设定的2020年的基本绩效阈值为45分，2021年提高到60分。另外，达到额外绩效门槛的优秀个人可以获得额外的正向薪酬调整，最高可达10%，2020年绩效期的额外绩效阈值被设定为85分。权重和阈值随着时间推移和项目的进展会发生变化，以体现政策的动态调整，并确保现有的医疗体系能灵活地过渡。

2.1.2 MIPS 支付调整

将4个绩效类别的得分进行加权计算，获得的最终分数将影响以后年度获得的支付金额[4]，年度支付调整是基于两年前的表现(例如2018年的表现决定了2020年的医保支付调整)，按一定比例表作出正向或负向的调整(见表2)，医疗团体或个人的最终分数高于阈值将获得一个积极的支付调整；最终分数低于阈值将面临负向的支付调整；最终分数等于阈值将得到一个中立的支付调整。

表2 基于绩效激励的支付调整比例

2.2 替代支付模式(Alternative Payment Models，APM)

质量支付计划的第二种支付路径——APM主要针对特定的临床医疗计划、医疗单位或个体，符合规定标准的临床医生将有资格获得医保支付部分5%的额外奖金。该支付模型一定程度上也能够降低MIPS报告数据的复杂性[5]。2020年公布的可获得额外补偿的替代支付模式包括终末期肾病治疗计划(CEC Model)、肿瘤照护模式(Oncology Care Model)、关节置换综合支付计划(CJR Payment Model)(见表3)等10个医疗项目[6]，由于承担了患者治疗结果相关的风险，医生能够获得医保支付基础上额外的风险补偿。美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)将持续扩大APM的适用范围[7]，激励医生提供高质量、高效益的医疗服务。

表3 2020年纳入高级替代支付模型的部分计划

3 质量支付计划的评价与思考

质量支付计划是MACRA法案的主要举措。从2019年开始，美国医疗从业者(包括医生、护士等执业人员和其他符合条件的医疗人员)的支付都应当根据MACRA法案的要求执行。美国医疗保险和医疗补助服务中心希望通过改革支付方式实现三类目标：优化个人健康服务(Better Care for Individuals)、提升公众健康水平(Better Health for Populations)、降低医疗成本(Lower Cost)。质量支付计划将医保费用作为经济杠杆，通过增加医保支付来奖励高价值的临床医生，同时对没有达到绩效标准医生减少支付。尽管MIPS和APM两个支付路径的规则不尽相同(见图1)，但共同点都是强调提供优质高效的医疗服务[9]。通过质量评价体系和支付调整机制，激励医疗服务提供者改善患者体验、减少不必要医疗费用[10]，鼓励医疗系统寻求建立临床合作伙伴关系，以帮助提高整体成本管控水平和医疗护理质量。

图1 质量支付计划下支付调整时间线

质量支付计划将医保给付从“以项目为基础”转为“以价值为基础”，有助于兼顾医生和患者的利益、改善整体医疗结果。基于医疗服务付费(Fee for service，FFS)和基于价值付费(Value-based Reimbursement，VBR)模式的对比分析见表4。基于医疗服务付费是根据医疗机构提供的医疗服务和产品的数量付费，没有考虑医疗成本与所获健康结果之间的关系，而基于价值付费根据医疗机构提供服务所达到的医疗效果和价值付费，医生和患者成为“利益共同体”，医疗护理服务的质量越高、治疗疾病和保持健康的成本越低，医生获得的补偿越高，VBR鼓励医生关注整体健康结果，创造价值而不是单纯增加服务数量。

表4 FFS模式和VBR模式对比分析

4 对我国价值医疗发展的借鉴和启示

4.1 健全绩效评价体系：综合考虑质量、效率和成本

当前，我国门诊和住院以按项目付费为主，医疗机构通过服务量获得补偿和激励[11]，过度医疗和医疗不足并存，资源浪费的现象仍然存在。建立健全服务质量和绩效评价体系，综合考虑质量、效率、成本三者的平衡统一，引导医疗服务提供方以最小的成本产生最优的医疗服务[12]。未来可通过部分医疗项目试点的方式，探索构建基于价值医疗的医疗支付模式，发挥医保对医药服务领域的激励约束作用[13]，有利于实现医疗的合理性，引导医疗服务提供者进行质量改进活动。在有效的绩效评价体系下，医疗团队需要对自身的医疗价值进行分析和评估，确定输出的医疗产品和服务的规模、覆盖的患者群体、耗费的资源和成本。利用绩效评估模型，系统衡量医疗效果以及为确保疗效而产生的必要成本，将改革医疗支付方式的动力制度化，鼓励医疗服务提供者在保持自身优势的同时，拓宽医疗服务的广度和深度，提高医疗服务的质量和效率。

4.2 强化信息互联互通：加快全民健康信息标准化体系建设

健康信息标准化是构建以价值为导向支付模式的基本土壤。美国MACRA法案发起的质量支付计划的目标是利用数据、信息、分析技术来改善治疗成果和资源利用率，通过整合现有的报告项目，包括公众电子健康档案(MU)、医生质量报告系统(PQRS)和基于价值的支付调整(VBM)，实现质量标准的统一和成本的准确测算，并帮助医生做出符合临床实践的医疗决策。由于个人医疗健康信息的分散性、对个人隐私的保护和相关法律规定的限制，医疗行业的互联互通推进速度慢于其他行业。近年来我国加快推进医疗信息的互联互通，截至2020年8月，现行有效信息标准共227项，基本建立了全民健康信息平台标准规范和医院信息化建设标准规范，初步形成了全民健康信息化标准体系[14]，但也存在标准体系不健全、标准评估和应用管理不规范、部分标准应用不协同不统一等问题。未来应当强化电子病历数据集、电子病历共享文档等标准的监督考核，加快研究检查检验代码、药品耗材应用编码、数据交互接口、临床决策支持等基础标准，进一步发挥信息化标准在驱动卫生事业改革发展中的重要作用。

4.3 医疗服务模式转型：提高患者参与度

基于绩效激励的支付系统(MIPS)将“患者安全和参与”作为衡量质量的重要指标之一，对医保支付金额有显著影响，旨在强调以患者为中心，重视患者的感受，推进“参与式医疗”。长期以来，患者在整个医疗服务体系中是最弱势的一环，处于被管理的角色，重大疾病的患者及其家属承受着极大的生理和心理压力。在基于价值的支付方式驱动下，医学模式从传统的生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式。人类的疾病与康复不仅是生物学的过程，还伴随心理的、社会因素的影响，这就要求医生在诊疗的过程中，不仅要看到疾病本身，也要看到患者是一个完整的社会人[15]，从生物、心理、社会相统一的整体水平来理解和防治疾病，全方位提升患者满意度，医疗服务模式也将由传统粗放型模式转为以患者需求为中心的精细化管理模式。

4.4 医疗组织方式创新：整合型、多元化、全周期

国际经验表明，价值医疗的发展将催化医疗组织方式的改革和创新。一是专科型的分散医疗转为整合型的服务模式。基于价值的整合型医疗是国际医改的趋势，是实现医疗资源的合理配置、降低相对医疗成本的必然要求。近3年来，我国医改紧紧围绕构建“以人为本”的整合型健康服务体系，出台的政策文件也在加快“整合”的步伐，例如《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(2019年)、《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》(2019年)、《医疗联合体管理办法(试行)》(2020年)，旨在实现医联体网格化布局管理，构建服务、责任、利益、管理的整合型医疗共同体。二是持续探索多元化的医疗服务模式，《健康中国2030”规划纲要》提到，要优化多元办医格局，“破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒；加大政府购买服务的力度，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展”，其根本目的是满足人民日益增长的多元化、多层次的健康需求，使得单位健康投入内获得更高的健康收益。三是立足全生命周期提供连续完整的健康服务，针对婴儿期、青少年期、成年期、老年期等生命不同阶段的主要健康问题和影响因素进行综合治理[16]，更加重视全周期效果评价，通过多学科融合和数据赋能，促进医疗服务的连贯协同，构建全方位全周期的大健康体系。