我国基层健康扶贫政策进展、典型经验与启示

张艳春，寇玉霞，秦江梅，林春梅，张丽芳，孟业清

(1.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044；2.山东省阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300；3.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000)

党的十九大将脱贫攻坚列为全面建成小康社会三大攻坚战中最具决定性意义的攻坚战，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键战役。2018年12月，国家卫生健康委印发《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，提出到2020年，基本医疗、签约服务和公共卫生服务等实现农村贫困人口全覆盖，贫困地区医疗卫生服务能力和可及性明显提升。2019年7月，六部委联合制定《解决贫困人口基本医疗有保障突出问题工作方案》，提出以“县乡一体、乡村一体”机制建设、乡村医疗卫生机构标准化建设为主攻方向，全面解决贫困人口基本医疗有保障突出问题，表明基层医疗卫生在推进健康扶贫中具有重要作用。对基层健康扶贫措施的系统梳理与分析，对进一步推进健康扶贫工作、促进后脱贫时期可持续发展具有重要意义。因此，本文基于2019年收集和筛选的40个贫困地区典型案例，总结和分析基层健康扶贫政策进展、典型地区经验和启示，为其他地区提供借鉴，同时也为促进后脱贫期县域内医疗卫生可持续发展提供建议及参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基层健康扶贫相关政策文件来源于国家卫生健康委网站；2019年8月-2020年4月进行典型案例收集，通过参加专题研讨会、与贫困地区卫生健康行政部门交流及发函等形式，收集全国25个中西部省(区、市)基层健康扶贫经验和做法。经过多伦筛查、修改和编辑，并与部分典型地区深入交流，最终选出40个典型地区进行案例分析。

1.2 研究方法

对收集的政策文件进行文献综述；按照基层卫生综合改革重点、基本医疗有保障要求和贫困人口基本医疗公共卫生工作重点，形成服务体系、能力建设、服务内涵和综合改革案例分析框架，对收集的典型案例进行案例分析。

2 基层健康扶贫政策进展

2017年以来，我国不断出台和完善基层健康扶贫政策，主要包括加强体系建设、提升服务能力、深化贫困人口签约服务内涵和推进综合改革四类[1-9]，为基层健康扶贫工作指明了方向，详见表1。

表1 我国基层健康扶贫相关政策与内容

3 典型地区措施与成效

3.1 推进县乡村医疗卫生机构建设，筑牢基层网底

根据政策要求，各地积极加强县医院建设和乡村医疗卫生机构标准化建设，保障农村贫困人口在“家门口”就能看病。

3.1.1 消除村卫生室“空白点”

湖南省湘西州、湖北省保康县和山西省大宁县等通过创建“四化”乡镇卫生院、群众满意乡镇卫生院等，加强乡镇卫生院建设。湖南省将消除村卫生室“空白村”纳入2019重点民生实事项目，安徽省启动“百医驻村”行动，确保每个村卫生室至少有1名合格乡村医生。内蒙古卓资县、海南省文昌县开展村卫生室“清零达标”建设，医疗设备全部配齐，医务人员调配达标。

3.1.2 加强乡村医生队伍建设，提升基层服务能力

乡村医生队伍是我国农村医疗卫生服务三级网的“网底”[10]，更是贫困人口的健康“守门人”。因此，各贫困地区需不断加强乡村医生队伍建设，提升基层服务能力。一是加强乡村医生队伍培养。河北省承德市通过定向培养、招录引进、学历教育和岗位培训等扩充乡村医生队伍，着力打造贫困山区乡村医生队伍建设“四强四推两提升”的新模式。湖北省五峰县开展大学生村医学校和师傅带教“双培”工程，培养“百名大学生村医”。二是通过落实多渠道补偿、完善社会保障政策，稳定村级卫生服务人才队伍。安徽省蚌埠市、云南省临沧市临翔区、山西省大同市在基本药物、基本公共卫生服务和一般诊疗费补助基础上，县(区)财政出资对现有乡村医生予以差别化补贴。甘肃省由区县财政保障乡村医生参加城镇职工养老保险。山西省大同市对退出乡村医生岗位或在岗年满60周岁的乡村医生，按照工作年限发放退养补助，所需资金由县级财政承担。

3.1.3 加强信息化建设，推进远程医疗服务

江西省抚州市、山西省大同市和大宁县、陕西省安康市、海南省昌江县建设“互联网+公卫体检信息化整合平台+智慧家医工作站”网络信息应用系统，包括贫困户家庭医生签约服务、公共卫生信息化管理等，为贫困居民高质量的智慧医疗卫生服务。陕西省安康市与外部医院构建“点对点”远程会诊系统和会诊平台，将大医院专家请到贫困居民家门口，完善远程会诊服务价格保障和新农合报销政策，形成长效运行机制。

通过完善县域内服务体系，提升县域内医疗卫生机构服务能力，健康扶贫取得积极成效。安徽省阜阳市全市因病致贫返贫人口从2015年的34.6万人减少到2019年的1.5万人，下降了95.67%，516个贫困村全部脱贫。2019年，湖北省保康县县域内贫困对象住院政策内报销比例达到95.5%；门诊大病、特殊慢性病政策内报销比例达到91.6%；贫困家庭签约服务率达到100%，贫困发生率降至0.06%。湖南省湘西州贫困人口29种大病定点医院救治率达94.86%，贫困人口县域内就诊率达93.23%。陕西省安康市贫困发生率从2016年的23.5%下降至2020年初的1.3%，全市992个贫困村全部脱贫，10个县(区)成功脱贫。

3.2 做实做细家庭医生签约服务

3.2.1 打造多学科、多部门合作的签约服务团队

山西省隰县、沁水县、大宁县等签约团队由乡村干部和家庭医生构成，对建档立卡贫困人口实行“双签约”工作机制，确保贫困群众“就医有保障，报销有人管”。江西省石城县建立“3+1+X”家庭医生签约服务团队，“3”指一名乡村医生、一名乡镇卫生院医生、一名县级医院医生，“1”指一名帮扶干部，“X”指若干名贫困户。截至2019年底，贫困户签约履约对象履约率达到100%。

3.2.2 落实签约服务费，调动家庭医生团队积极性

河南省新乡市、陕西省镇巴县、云南省开远市实行建档立卡贫困户有偿签约服务，签约服务费由医保基金、公共卫生经费和县财政分别负担。同时，明确签约服务费分配机制，调动家庭医生积极性[11]。

3.2.3 优化服务内容，做实签约履约

内蒙古卓资县针对全县贫困慢性病患者多、药品少的问题，由签约家庭医生代办报销，所需药品统一在基本药物目录中采购。河南省新乡市强化贫困人口慢病患者签约服务分类管理，与贫困人口开展确定一个服务团队、一张健康扶贫优诊卡等“十个一”签约服务，提高贫困人口自我健康意识，降低疾病发生率。

3.2.4 创新管理模式，确保服务真实到位

湖南省湘西州引进家庭医生手机APP平台，采取“分村包干、团队合作、责任到人”的工作机制，实施“手机签约、面对面服务”的服务模式，实现了贫困人口签约服务电子化管理。

贫困地区签约服务探索取得积极进展，河南省新乡市建档立卡贫困人口签约服务费每人每年120元，达到上海、杭州等地水平，其中医保统筹基金50元，基本公共卫生服务经费40元，政府财政负担30元。截至2019年底，云南省开远市建档立卡贫困人口签约率100%，履约率97.48%，签约对象政策知晓率和满意度达90%以上。陕西省镇巴县因病致贫率从2016年的38.0%下降到2019年的1.6%。

3.3 探索县域医共体试点，推进基层卫生综合改革

3.3.1 积极探索县域医共体试点

云南省云县成立医共体管理委员会和理事会，推动政事分开、管办分开，使医共体各成员单位切实转变为权、责、利共同捆绑的“一家人”。同时，以医保支付方式改革为切入点，实行城乡居民医保基金打包付费支付方式改革，建立“总额打包、结余留用(转)、超支自负”的激励约束机制。河南省郸城县建立以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的4家紧密型医疗健康服务集团，全面推进县域内医疗卫生机构行政、人员、财务、业务、信息、绩效、药械“七统一管理”。

3.3.2 推进“县聘乡用”“乡聘村用”用人机制，促进人才下沉、留在基层

四川省屏山县将医联体内医疗单位空编收归县级医院“总量控制、统筹使用”，乡镇卫生院进人由县级医院统一招聘派驻，将“单位人”变为“系统人”，解决基层卫生人才“引不进、留不住”的难题。甘肃省在全省范围内实施“乡聘村用”政策，乡镇卫生院与村医签订聘用劳动合同，区级财政保障在岗乡村医生参加企业职工养老保险单位缴费，稳定了乡村医生队伍[12，13]。

3.3.3 落实一类保障二类管理，调动基层机构和人员积极性

一是突破绩效工资总量。海南省五指山市按同级事业单位核定基层医疗卫生机构绩效工资总量，同时将医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后结余作为绩效工资增量。陕西省汉阴县镇卫生院将70%的收支结余用于医务人员绩效分配。二是增大奖励性绩效工资的比例。海南省陵水县以编制人员数为补助基数，将奖励性绩效工资总额增加了1倍。三是落实基层医疗卫生机构自主分配权。山西省太原市基层医疗卫生机构可根据实际情况自行确定基础性和奖励性绩效工资比例，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和贡献突出的人员倾斜。

部分地区县域内综合改革效果已经显现。2019年上半年，云南省云县居民县域内就诊率达90.13%，同比上升2.13个百分点，医保基金结余率达10.97%。海南省五指山市乡镇卫生院在编在岗职工人均月工资增加近3000元，与2018年相比，2019年乡镇卫生院月均门诊量增加了7.6%。

4 启示与建议

4.1 基层健康扶贫典型实践提供了良好经验与借鉴

基层健康扶贫典型实践为其他地区乃至非贫困地区提供了良好经验与借鉴。一是加强服务体系，从机构和人才队伍建设方面弥补差距；二是克服财政困难，积极进行基层卫生综合改革，通过县域医共体建设和乡聘村用等加强县乡一体，乡村一体，促进优质服务资源下沉，提高基层医疗卫生服务能力；通过探索一类保障二类管理，落实两个允许政策，提高贫困地区基层医疗卫生服务岗位吸引力和基层医务人员积极性；三是创新性落实贫困人口签约服务，如双签约、贫困人口十个一服务，将签约服务内容、方式和要求具体化，对其他贫困地区乃至非贫困地区做实做细家庭医生签约服务具有良好的借鉴意义。

4.2 贫困地区依然需要财政扶持

一是贫困地区卫生技术人员总量不足，农村地区人才尤为匮乏。中西部地区每千人口卫生技术人员数、执业(助理)医师和注册护士均低于东部地区，同时农村地区数量仅为城市地区的一半，加之贫困地区地广人稀，凸显了卫生技术人员总量严重不足。2018年底，全国每万人口全科医生2.22人，中西部地区平均值仅为1.71人。2018年，中西部地区每千农村人口村卫生室人员数有11个省(区、市)低于全国平均水平(1.54人)，村卫生室工作人员中60岁及以上人员占比为23.7%[14]。二是贫困地区地广人稀、地形复杂及经济水平落后，造血能力不足问题短期内难以改变。2016年，832个贫困县的平均总面积为4436.58平方公里，地理地貌主要以山地为主(65.43%)。贫困地区的常住人口为37.51万人/县，低于全国平均水平(48.50万人/县)。贫困县平均人口密度为84人/平方公里，县均地区生产总值为86.02亿元，人口密度较小，经济体量小，因此卫生服务半径大、成本高[15]，其县域内医疗卫生机构建设、设备配置乃至经济运行仍需要中央财政大力扶持。因此，建议“十四五”期间在人才队伍建设方面继续加强中央财政支持。

4.3 持续推进基层卫生综合改革

持续推进基层卫生综合改革，是基层能力提升和后脱贫时期可持续发展的重要保障，建议从以下方面重点推进：第一，推进县域医共体改革。推广云南省云县和河南省郸城县县域医共体建设经验，建立适宜的组织管理机制，探索医保按人头总额预算、结余留用、合理超支分担机制[16]。第二，落实基层经费补偿与激励机制。在按时足额落实基层医疗卫生机构的财政投入与补助政策基础上，落实“两个允许”政策。第三，推广“乡聘村用”典型经验，稳定乡村医生队伍。