我国居家养老政策现状、问题及建议

高学莉，陈海荣，刘溢思

(首都医科大学，北京 100069)

我国第六次人口普查数据显示，60岁以上人口占13.26%，65岁以上人口占8.87%[1]。随着疾病谱的转变及医疗技术的提高，许多慢性病患者的生命得到延长，老年人数量将持续增加。但与此同时，慢性病病程长、并发症多及无法治愈的特点导致多数老人处于失能或半失能状态，需要获得长期的医疗照护服务[2]。目前，我国正大力发展和完善以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系，并倡导“9073”的养老格局，即90%的老人居家养老，7%的老人依靠社区支持养老，3%的老人入住机构养老院。针对“居家养老都有哪些政策指导，是否实现全面覆盖和有效衔接，仍缺乏什么政策支持”等问题，本研究通过文献研究法，全面梳理我国目前居家养老政策，分析已有政策的覆盖面，明确当前政策空白点，提出相应政策建议，旨在为完善老人长期照护体系的相关政策及建立无缝隙的老人照护体系提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在我国各省市发布的《居家养老条例》中，将居家养老服务定义为在病人的居住地提供可持续的整合性、健康支持性的服务，目的在于预防、推迟甚至取代暂时性或长期性的机构式照护[3]。居家养老相关政策内容主要从以下4种来源获得：①白鹿智库(www.bailuzhiku.com)及北大法宝(http：//www. pkulaw.cn/)；②各级、各地、各部门政府网站，如民政部、中国政府网等；③中国知网、万方数据库；④百度(www.baidu.com)。本文中涉及的政策发布时间为2013-2020年12月底。

1.2 分析方法

从各级、各地、各部门政府网站、白鹿智库及北大法宝政策网站获取中国居家养老相关政策，百度作为补充检索方法，从中国知网及万方数据库检索有关居家养老的研究文献，对获取的资料采用文本分析法进行内容分析。首先粗读获取的资料提取出7个研究主题，即居家养老申请条件、服务内容、服务提供者、扶持政策、监管政策、收费政策、安全风险，将资料按研究主题归类，每一类按年份分布，各类之间的政策有重叠。然后，对粗读后获取的每一主题资料进行详细阅读，并整理分析每一主题的研究现状、不足并提出可行性建议。

2 居家养老政策现状、问题及建议

目前，现有的居家养老政策主要涉及居家养老服务的申请条件、服务提供者、服务内容、扶持政策、监督管理和收费政策等6个方面。同时，居家养老还与家庭医生签约及医护多点执业等近些年新兴政策息息相关，故本文将从居家养老政策的6个方面进行阐述，同时还将对家庭医生签约、医护多点执业、安全风险等问题进行进一步的论述。鉴于政策之间存在递进与重复，本文仅摘取了关键政策陈列，见表1。

表1 居家养老相关政策清单

2.1 申请条件

关于居家养老服务的申请条件，目前尚无统一的国家准入条件，仅有部分省市在政策中规范了居家养老的申请条件。基本条件主要包括年龄、自理能力、经济状况和健康状况4个方面。如广州市和深圳市规定年龄在60周岁以上的居民可申请居家养老服务[4]；莱西市在年龄60岁以上的基础上还要求申请者须是具有本市户口的低保家庭或者是“三无”老人中生活不能自理或半自理的老人[5]；南京市对老人的年龄没做具体要求，申请者符合城镇“三无”人员、农村“五保”人员、低保及低保边缘人员、经济困难的失能/半失能老人、70周岁及以上的计生扶持老人、百岁老人条件之一的即可申请居家养老服务[6]。具体流程基本为居家老年人向居住地街道(镇)社区居家养老服务部提出服务申请，选择服务项目和服务机构，并与服务机构签订服务协议[4]。

在现有的政策中，凡明确提出居家养老服务申请条件的均要求年龄大于60岁，部分地区再附之对申请者的经济状况、自理能力和健康状态的不同要求。不同地区申请条件的不同将影响不同地区获得服务的公平性。再之，尽管各地方政府出台了“居家养老服务条例”或“居家养老服务管理办法”，但仅有少部分地区明确提出了申请条件，大部分地区没有明确申请条件或者条件模糊，可能导致服务的可及性和可行性差。

满足申请条件是获得服务的前提。建议各市级政府应依据《中华人民共和国老年人权益保障法》及当地的实际情况，明确具体的居家养老服务申请条件。此外，经济水平相当的地区可以相互借鉴经验，形成既有共性又有个性且适合地方实情的评估机制。

2.2 服务内容

关于居家养老服务内容，国家层面最早于1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》第四章第三十七条中提到，鼓励专业服务机构及其他组织和个人为居家的老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务[7]。在《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》(国办发〔2011〕60号)中提出了居家养老服务以上门服务为主要形式，依据老年人的身体状况提供不同的服务，主要包括家庭服务、老年食堂、法律服务、家政服务、家庭保健、送饭上门、无障碍改造、紧急呼叫和安全救援等服务[8]。之后，各省市纷纷响应国家号召，多地制定了类似《居家养老服务条例》《居家养老服务管理办法》的政策，如《北京市居家养老服务条例》《广州市社区居家养老服务管理办法》《合肥市居家养老服务条例》《宁波市居家养老服务条例》等。对居家养老服务的内容可概括为用餐服务(如社区老年餐桌、顶点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等)、生活照料服务(如生活起居、卫生护理、康复辅助、环境清洁、助餐、助浴、助行等)、家政服务(如家庭保洁、助浴、辅助出行等)、精神慰藉(如关怀访视、生活陪伴、心理咨询、不良情绪干预等)、医疗卫生(如体检、医疗、护理、康复)、家庭护理、紧急救援、文体娱乐活动、家庭适老化改造等方面[3，4，9，10]

通过政策分析发现，国家与省市政策只是规定了居家养老服务的几大方面，而没有制定具体的服务细则，尤其对于医疗卫生、家庭护理服务的细则更是很少提及。研究表明，目前我国开展的居家养老服务也主要集中于用餐服务、家政服务等生活照理方面，文体娱乐、精神慰藉服务及医疗护理服务严重缺乏[11]，如魏敏、李琦[12]调查了30个社区卫生服务机构，发现一年内共提供上门护理服务1419例次，而皮下注射、肌肉注射仅92例次，插或拔尿管仅71例次，拔胃管2例次。然而由于年龄、居住方式、身体和心理状态的不同，老年人在养老需求上也存在差异，如低龄健康老人对于文体娱乐的需求大，而失能高龄老人的需求更趋向于起居照料、家政服务、医疗照护等，提供何种居家养老服务应该以普适化的居家养老服务评估机制为依据[13]。一些居家护理服务，如输液、导尿等对于环境的要求也是居家养老服务开展的重要决定因素。陈文峰[14]指出，居家服务中的一些医疗操作本身具有的安全风险(如输液反应)和医疗操作对于环境的较高要求(如导尿对无菌环境的要求)均使得其难以在居家的环境中执行，阻碍了居家养老服务的发展。

要解决上述问题，首先应调研老年人的需求，在对各老年群体(如不同失能等级，不同慢性疾病)进行养老需求评估的基础上提供相应的居家养老服务，制定详细的居家护理服务细则，从而满足老年人多样化的需求，提高老年人的生命质量[13]。其次，将精神慰藉项目纳入政府购买服务的范畴。以关怀访视、生活陪伴、情感交流、心理咨询、健康生活指导等的形式为老年人提供精神慰藉服务，同时加强社区建设，为老年人的文娱活动提供硬件支持。最后，扩充老人家庭亟需的专业医疗护理项目。对专业医疗护理的居家操作风险进行评定，对于中低风险的操作，加大其在居家护理中的开展。针对居家环境条件限制的问题，上门服务的人员可配置简易的急救箱，配备常用的急救药瓶和简单急救设备，一旦患者出现病情变化能进行紧急救治[15]。

2.3 服务提供者

目前居家护理服务提供人员主体包括医护人员、家庭照顾者及志愿者等[16]。提供居家护理服务的机构包括社区卫生服务机构、医院延续护理服务部及第三方护理机构。按提供护理服务机构可归纳为4种居家护理模式。①社区卫生机构提供居家护理服务的模式：主要由社区护士提供居家护理服务。②依托医院提供居家护理服务模式：主要由医院护士为出院患者提供居家护理服务。目前我国很多医院建立延续护理服务部，为出院患者提供居家护理服务。如暨南大学第一附属医院建立直属于医院的延续护理服务部，由以护士为主导的多学科团队为出院有居家护理需求的患者提供居家护理。③医院-社区-家庭模式：主要由医院和社区护士共同协助为患者提供居家护理服务。我国在医联体形势下，部分医院与社区进行点对点的对接建设，实现双向转诊。④互联网+护理模式：互联网+护理模式是在护理信息化的大环境下兴起的一种新型居家护理服务提供模式，指医疗机构依托互联网等信息技术，使本机构注册护士通过“线上申请、线下服务”模式为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[17]。如网约护士平台(如金牌护士、U护、健护宝、医护到家等)通过“互联网+护理”的模式为线上申请的病患提供上门护理服务，避免了患者频繁往返医院的舟车劳顿，还省去了挂号候诊的时间，使居家养老患者得到护理服务。

然而，已有的模式也存在诸多障碍。如，均缺乏成熟的运作体系，对服务提供者的激励机制、人才评级体系不够成熟和完善，导致目前严重缺乏可持续地为患者提供居家护理服务的人才，且将影响居家护理人才的可持续性发展。如黄彩妹[2]指出，依托医院提供居家护理服务模式的构建需要大量的财力、人力，真正开展延续性护理服务的医院屈指可数[2]。朱金京[18]指出，政府对社区卫生服务机构的投入与关注不够，社区卫生服务中心人员配备不足，医疗机构本身的技术水平达不到群众的期望值，社区卫生服务机构向上转诊的比例远高于上级机构向下转诊的比例，导致双向转诊的初衷并不能实现。就法律政策方面而言，网约护士缺乏政策支持，目前我国且仅推出医生多点执业政策，尚未出台国家层面的护士多点执业政策，仅有几个省市(如广东、北京)鼓励发展护士多点执业[19]。按照《护士执业注册管理办法》规定，护士只能在注册的执业地点从事护理工作，若护士在网约平台接单超出自己的职业范围，则违反了相关的法律规定。另一方面，《护士条例》中并没有赋予护士处方权，而网约护士多为单独提供上门服务，发生意外情况时护士无医嘱不能及时处理[20]。

社区护士是提供居家护理服务的主力军，目前社区护士缺乏提供居家护理服务的动力和相应的胜任力。如何提升其服务动力及能力是需要考虑的问题。首先，应考察我国卫生体系的实际情况，制定合理的居家护理人才激励机制及评价体系，制定合理的收费政策，如可从物质和观念两方面入手，提高相关从业人员的待遇和社会认可度[11]，使得优秀医护人才愿意下沉到基层社区卫生站工作，激励服务提供者愿意并能长期提供居家护理服务。其次，应注重社区人才培养，提高社区人员配比，在此基础上合理分工，使社区护士有机会分批次外出培训或进修，提高其职业胜任力。最后，应尽快制定护士多点执业政策及相关的法律法规，有限放开护士的处方权，促进护理服务人才流动的同时保障自身及患者安全，从法律层面解决服务提供者所担忧的合法性问题及安全问题[16]。

2.4 扶持政策

政府对于居家养老服务的扶持政策主要集中于对居家护理服务的供方，即对居家养老服务机构的扶持和对居养老服务人员的激励政策。

对养老机构的扶持主要涉及税费优惠、运营补贴、公益慈善政策倾斜等方面。

2.4.1 在税费优惠方面

《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中指出：“对养老机构提供的养护服务免征营业税，对非营利性养老机构自用房产、土地免征房产税、城镇土地使用税，对符合条件的非营利性养老机构按规定免征企业所得税。各地对非营利性养老机构建设要免征有关行政事业性收费，对营利性养老机构建设要减半征收有关行政事业性收费，对养老机构提供养老服务也要适当减免行政事业性收费，养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行[21]”。

2.4.2 在运营补贴方面

《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》(发改投资〔2014〕2091号)中指出：“地方财政资金可对养老机构按床位给予运营补贴[22]。”《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)中指出：“接收经济困难的高龄失能老年人的养老机构，不区分经营性质按上述老年人数量同等享受运营补贴[23]。”各省级行政单位发布的政策中，运营补贴主要分为基础补贴和浮动补贴。基础补贴按照养老机构收住的不同等级的老人(不同等级自理能力的老人、不同残疾等级的老人)给予不同额度的补贴，如北京的补贴额度为100～700元/床/月，甘肃为100～300元/床/月；浮动补贴相当于基础补贴以外的额外的运营补贴，是根据养老机构的星级评定、有无失信信息记录、养老机构内是否引进医疗分支等标准判定增加的运营补贴额度，如北京为50～150元/床/月，甘肃为30～100元/床/月[24-26]。部分省级行政单位对于运营补贴额度没有明确的规定，由下级行政单位确定，如陕西省咸阳市养老机构运营补贴以养老机构接收1名老年人并住满1个月为1人次计算，补贴标准依据养老机构的星级、收住的老人类别(失能老人和半失能老人)给予补助，最低额度为80元/人次，最高额度为200元/人次[24-26]。

2.4.3 公益慈善政策倾斜方面

《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)中指出，到2022年要将不低于55%的资金用于支持发展养老服务[23]。

各地并没有对于从业人员的明确激励机制，在一定程度上阻碍了居家养老服务的发展。韩梦丹[27]指出，增加收入是多数护士选择参与“互联网+护理服务”的直接原因。在我国，收入较高的护士往往由于工作负荷过重而没有额外的时间和精力参与院外服务；而对于中等收入的护士来说，额外的收入对其解决生活至关重要。

卢逸烨[28]指出，居家护理服务收费普遍较低，甚至有些项目不产生费用。因此，应建立健全人才激励机制，对从事居家养老服务的人才给予政策上的支持。如设置专业岗位补贴或毕业入职奖励，吸引更多人才投身养老服务；通过实地调研，制定出患者及服务提供者均可接受的服务收费标准，按劳分配，使得服务提供者劳有所得；加强教育培训，改进思维观念，更新就业观念，鼓励年轻人主动投身养老服务行业。

2.5 监督管理

《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)中对居家养老服务的监督管理提出，“制定‘履职照单免责、失职照单问责’的责任清单，健全‘双随机、一公开’工作机制，建立各司其职、各尽其责的跨部门协同监管机制[23]”。各省级单位积极响应，如北京市在《北京市养老服务机构监管办法(试行)》(京民福发〔2018〕412号)中规定了监管内容、监管方式和监管机制等[29]，其中监管内容主要包括政策标准实施、运营情况、财政资金使用、人才培训、市场行为、规划建设、医疗卫生、食品药品、环境卫生、价格收费、和老年人权益维护等；以专项督查、联合检查、随机抽查、执法检查、绩效评估、跟踪审计、服务质量等级评价、大数据检测等方式进行监督；监管机制主要有社会督查机制(如公布督查热线、听取服务对象等督查主题的意见和建议)、购买第三方服务机制(部门委托行业协会、专业机构组织实施绩效评估、跟踪审计、联合检查、服务质量评定等，评估、审计、检查、评定结果是实施养老服务机构监管和奖惩措施的依据)、年度财务状况报送机制、诚信监管机制等。

尽管明确了监管机制、监管方式、监管内容，但部分政策没有具体的实施细则，导致政策的可操作性差。《养老机构管理办法》第十条规定了我国养老机构提供的服务要符合养老机构基本规范等有关国家标准和行业标准和规范，但是养老机构基本规范只是规定了服务的具体内容和要求，并没有对养老机构的服务质量做出统一规定，不涉及服务质量以及要达到的标准，且对于出现不良事件后的处罚机制并没有具体指导与规定。

建议应完善我国养老机构监管立法，颁布专门的养老机构监管条例，为监管提供立法和制度保障，加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，保证养老机构服务质量的评估工作在法律框架内进行，从而提高评估的准确性、权威性。

2.6 收费政策

居家养老服务的收费主要涉及供方收费与需方缴费两个方面。

针对供方收费，我国尚无统一的居家护理收费标准，收费额度的确定尚处于调研阶段，大多为各地在实际过程中自行制定收费方案。如上海市在《上海市物价局、上海市民政局关于居家养老服务收费问题的通知》(沪民计发〔2001〕第28号)指出，将居家养老服务收费列入养老机构收费范围，提供日间照顾和上门服务的收费标准由服务机构自主确定，并可与服务对象双方协商定价[30]，未对收费的额度及收费上限做出规定。黄跃师[31]指出，在提供上门服务的网约平台中，医护到家与金牌护士平台静脉采血收费169元/次，导尿219元/次；而在护士到家平台上静脉采血仅收费4.43元/次，留置导尿28.6元/次。卢逸烨[28]研究了打浦桥社区居家护理收费，指出肌肉注射、静脉输液等侵入性居家护理项目收费普遍较低，而康复护理、饮食护理、用药护理等项目不产生费用。

针对需方缴费，我国目前正在山东、吉林等15个省(市)开展长期护理保险试点，探索形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。人社厅于2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)，就长期护理保险保障对象、参保范围、资金筹集和待遇支付方面给出了指导建议[32]：①在保障对象上，主要为长期处于失能状态的参保人群；②在参保范围上，试点阶段原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群；③在资金筹集上，政策指出主要通过优化职工医保统筹结构、划转职工医保统筹基金结余及调剂职工医保费率等途径筹资。目前各试点城市的筹资途径主要包括财政补助、个人和单位缴费、医保基金及社会捐赠等。如苏州市、上海市、荆门市主要通过个人缴费、财政补助及医疗保险统筹基金结余划转筹资，重庆市通过个人缴费和医保基金补助筹资，成都市通过财政补助及医保基金划转筹资；各试点城市基本都采用了医保划拨为主的方式进行筹资。④在待遇支付上，各试点城市规定了参保人员应该为因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能、生活不能自理的老人经过认定和评估方可享受长期护理保险支付。长期护理保险基金应按比例支付(政策规定对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右)护理服务机构和护理人员为参保人提供的符合规定的护理服务所发生的费用；并根据护理等级、服务种类、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策[33]。

在收费方面，还存在如下问题：第一，居家养老服务收费缺乏统一的标准。长期护理可大致分为基本生活护理和医疗护理服务，然而在各试点城市，对于生活护理和医疗护理的界定并不清晰。如韩丽、胡玲[34]的研究发现，对于“皮肤外涂药”项目，青岛市列为了医疗护理，而上海市列为了基本生活照料；“留置导尿的护理”项目，上海市列为生活照料，青岛市列为了医疗护理；在护理的分级上，也只有苏州、上海、南通三市按等级进行服务支付，多数试点城市只是罗列服务项目清单。第二，各地服务项目的收费标准是否合理尚不清楚。如东莞市卫生健康局表示目前上门护理服务成本高，但护理项目收费低，无法维持服务成本。第三，长期护理保险缺乏稳定可持续筹资途径。尽管划拨基金设立了专门的账户并实行统一管理、专款专用，但从本质上来讲，长期护理保险并没有脱离医疗保险成为独立的筹资险种[33]。在未来人口老龄化不断加剧及保险制度覆盖面不断扩大的背景下，医疗保险自身也将面临财务风险，无法保障长期护理保险的稳定与可持续发展，医疗保险划拨的筹资途径并非长久之策[33]。

针对以上问题的建议如下：第一，应明确居家养老服务收费标准。在全国性调研的基础上，国家应出台一线、二线、三线城市，及乡镇居家护理服务收费标准范围。各省、市级应在国家标准的基础上，根据当地实际情况，综合多方面需求制定本地收费标准，使患者得到便利的同时，增加服务提供者的收入和工作成就感。第二，逐步建立独立的长期护理保险险种。考虑到我国目前社会保险缴费比例较高，不适合在此基础上再进一步征收长期护理保险费用，可借鉴德国模式，在保证社会保险总和不变的情况下，通过养老保险、医疗保险、失业保险等其他险种缴费率的调整，达到长期护理保险独立筹资的目的，并通过运用精算方法、合理确定适当的筹资比例和筹资水平[33]。

2.7 安全风险

居家养老涉及的安全风险主要为医疗操作本身的安全风险及医护人员自身的安全风险。《国家卫生健康委等十二个部门关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)中提出，“提供上门服务的机构要投保责任险、医疗意外险、人身意外险等，防范应对执业风险和人身安全风险”[35]。但是实际中，各地对于护士人身安全的保障、居家护理服务质量的监督及安全问题尚缺乏有力的政策及法律支撑。

就医疗操作本身而言，一方面，居家养老服务中涉及的医疗操作本身具有安全风险，如输液操作可能会出现的输液反应；另一方面，一些医疗操作对于环境有较高的要求(如导尿对无菌环境的要求)，而居家环境达不到标准化病房要求，导致一些护理操作增加了并发症的概率，以及发生突发状况时缺乏医疗设备支持和团队支持[14]。加之老年人由于其心理、生理上呈现衰弱、退化的特点，导致照护老年患者过程中容易发生不可预知的问题，以及产生医疗养老纠纷。如无相应法律规范，则难以明确责任主体，进而阻碍居家护理服务的开展[36]。

针对以上问题，首先应充分考虑医患纠纷、医疗风险等各种情况，明确各种医疗情况下的责、权，有针对性地制定和完善相应的政策和法律法规；其次可借鉴国外居家护理的经验，如在患者家中安装紧急救助呼叫器，护士在提供居家护理过程中发生突发事件时，启动此设备，相应机构会快速反应和实施紧急救援，也可利用远程监测在家输液或治疗的患者，保证高质量的居家护理服务[2]。

3 结语

综上所述，我国目前的居家养老服务已在服务的申请条件、服务提供者、服务内容、监督管理、扶持、收费等方面形成了相应政策。但尚存在申请条件不明确、无具体的服务细则、缺乏有效的护理人才激励机制、监督管理政策有待完善、缺乏收费指导标准、供需双方安全性问题缺乏相应法律法规的保障等问题。

我国居家养老政策发展正处于不断实践、调整与完善的时期。在申请条件方面，各级政府应在国家政策指导原则下进一步明确和细化居家护理的申请条件；服务内容方面，在需求评估基础上，制定居家养老服务内容细则，尤其扩充专业医疗护理服务项目；服务提供者和扶持政策方面，在考察当地卫生体系实际情况基础上，制定并落实合理的人才激励机制和人才培养机制，推广护士多点执业并制定相关的法律法规；监督管理方面，完善我国养老机构监管立法，加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系；收费政策方面，逐步建立独立的长期护理保险险种并在全国性调研的基础上，出台患者及服务提供者均可接受的一线、二线、三线城市及乡镇居家护理服务收费标准范围；安全风险方面，明确各种医疗情况下的责、权，有针对性地制定和完善相应的政策和法律法规，促进人才流动的同时保障医护人员及患者安全问题，保障服务质量，以促进我国居家护理服务体系的进一步完善和成熟。