电生理标测下的希浦系统分布特点研究

邓晓奇 熊峰 汪汉 杨国澍 罗端 蔡琳

(西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

希浦系统起搏是中国目前热点的起搏部位，包含希氏束起搏[1]与左束支区域起搏[2](left bundle branch area pacing，LBBP)。对患有不可逆的房室传导阻滞患者，这可能是目前最符合生理的起搏模式。荟萃文献[3]报道希氏束起搏的成功率为35.4%～100%，在不同的中心成功率差别很大，这限制了该技术的推广。希氏束起搏还有阈值高、远期阈值增高和感知低等不足[4]，目前国内学者更热衷于左束支起搏。不管是希氏束起搏还是左束支起搏，绝大多数都是借助X射线加电生理多导仪进行。按照相关共识及建议，希浦系统的标测是希浦系统起搏的关键。通过电生理手段进行标测下的希氏束、左束支和右束支的分布如何？其与大体解剖下的希浦系统有无差异？这些都无相关报道。本研究利用三维电解剖标测系统，通过详细标测希氏束电位、右束支电位及左束支电位，来判断整个希浦系统的分布情况，以期找寻希浦系统分布的特点，为希浦系统起搏提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将成都市第三人民医院2018年10—11月行心内电生理检查及射频导管消融病例中，无基础心脏疾病的8例患者纳入研究，年龄22～44岁，平均36.2岁[(32.6±8.2)岁]。所有患者均通过标准12导联心电图和/或动态心电图明确为阵发性室上性心动过速。纳入标准依据为《2015 ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》：(1)房室结双径路伴房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)；(2)房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；(3)预激综合征。排除标准：(1)心脏超声提示合并瓣膜疾病；(2)心房颤动；(3)心房扑动；(4)房性心动过速。

1.2 设备

(1)日本800 mA心血管造影机(Shimadzu DIGITEX®Safire);(2)美国雅培公司(St.Jude Medical®)电生理记录仪EP-4TM(WorkmatetmTMClarisTMAmplifier with ClearWaveTMTechnology)；(3)美国强生公司Biosense Webster CARTO 3 System导航标测系统;(4)美国强生公司诊断/消融可调弯头端导管(NAVISTAR®)。

1.3 方法

在心内电生理检查专用导管室，常规消毒铺巾。穿刺右侧股静脉，使用电生理记录仪EP-4TM全程记录腔内心电图，术者在美国强生公司Biosense Webster CARTO 3 System导航标测系统导航下，利用诊断/消融可调弯头端导管，在右侧面逐点标测希氏束电位及右束支电位区域，以判断希氏束及右束支分布区域；在左侧面逐点标测左束支电位区域，以判断左束支分布情况及区域(见图1～6)。所有标测点都通过CARTO 3系统予以记录。在校正所有标测点后，测量希氏束分布的长度和宽度，左前分支和左后分支分布的长度和宽度，希氏束到最早出现左束支电位的距离。

注：左侧白色电位图为诊断/消融可调弯头端导管在希氏束区域记录的腔内电图。第一个波为心房电位，后面振幅高波的为心室电位，在二者之间的一个双相或三相波即为希氏束电位。右侧蓝绿色区域为三维标测构建的右房图像，黄色点为标测到希氏束电位的点。

标测的术者和测量采集的工程师均固定，且从事该专业5年以上，均具有丰富的电生理理论知识及工作经验，且每年操作病例数超过200例。校正工作由术者和工程师两人共同确认。

1.4 统计学处理

注：左侧最下排蓝绿色电位图为诊断/消融可调弯头端导管在希氏束区域记录的腔内电图。第一个波为心房电位，后面振幅高波的为心室电位，在二者之间的一个双相或三相波即为希氏束电位。蓝绿色区域为三维标测构建的右房图像，黄色点为标测到希氏束电位的点。

注：左侧蓝绿色电位图为诊断/消融可调弯头端导管在希氏束区域记录的腔内电图。第一个波为心房电位，后面振幅高波的为心室电位，在二者之间的一个双相或三相波即为希氏束电位。黄色点为标测到希氏束电位点，蓝绿色点为标测到左后分支电位点，粉色点为标测到左前分支电位点。诊断/消融可调弯头端导管在希氏束区域，腔内电图为标记的希氏束电位。

注：左侧蓝绿色电位图为诊断/消融可调弯头端导管在左前分支区域记录的腔内电图：第一个波即为分支电位，第二个波为心室电位。黄色点为标测到希氏束电位点，蓝绿色点为标测到左后分支电位点，粉色点为标测到左前分支电位点。

注：黄色点为标测到希氏束电位点，蓝绿色点为标测到左后分支电位点，粉色点为标测到左前分支电位点。诊断/消融可调弯头端导管在左前分支区域，腔内电图为标记的左束支电位。

注：黄色点为标测到希氏束电位点，蓝绿色点为标测到左后分支电位点，粉色点为标测到左前分支电位点。诊断/消融可调弯头端导管在左后分支区域，腔内电图为标记的左束支电位。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共8例患者，基线资料见表1。

表1 基线资料

2.2 希氏束分布范围

希氏束长度区域为5.4～24.2 mm，平均为15.9 mm；宽度区域为7.8～11.6 mm，平均为9.6 mm。相对而言，长度的差异度明显较大(见表2)。

表2 希氏束分布长度和宽度

2.3 左束支分布范围

左前分支电位区域长度为28.8～35.6 mm，平均为31.3 mm；区域宽度为8.0～17.6 mm，平均为13.1 mm。左后分支电位区域长度为22.2～62.1 mm，平均为45.1 mm；区域宽度为9.4～31.7 mm，平均为18.1 mm。左前分支与左后分支无论是分布长度还是宽度均无统计学差异(见表3)。

表3 左前分支及左后分支分布长度和宽度

2.4 希氏束与左束支的距离

希氏束到左前分支的距离范围为31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距离为43.0～78.6 mm，平均59.4 mm(见表4)。

表4 希氏束与分支的距离

3 讨论

生理性起搏的目标是模拟并全部恢复正常的房室传导，主要包括三个方面：起搏的时机、起搏的部位和起搏的方式。有学者认为希氏束是最佳起搏部位。2000年Circulation杂志上报道的心房颤动患者房室结消融后希氏束起搏让大家看到希望[1]。目前应用最多的是通过美敦力(Medtronic)C315鞘管配合心室起搏电极直接标测，标测的成功率为95.0%，植入成功率为92.1%，且不延长手术时间[5]。有荟萃分析报道，希氏束起搏成功率为35.5%～100%，平均成功率为84.8%[3]。不同中心或同一中心不同术者之间成功率差异明显，其中主要原因是希氏束的标测与固定。目前绝大多数术者使用二维X射线结合多导电生理标测系统进行定位，这要求术者具备电生理基础。也有学者尝试使用三维标测和三尖瓣环造影等方法协助希氏束标测及定位，但在实际应用中，普遍推广具有难度[4，6]。除外希氏束起搏到位难度高以外，起搏阈值偏高，感知偏低，其远期的安全性让人担忧[4]，尤其对于阻滞部位在希氏束以下或更远端的患者，这也限制了其应用人群。目前国内学者更热心于左束支起搏。左束支起搏是中国学者黄伟剑教授首先报道[2]，因其便于实现，参数理想，在国内备受瞩目。有研究报道左束支起搏心电图QRS波群时限和电轴与自身心律相比无显著差别[7]，但目前各家中心左束支起搏的术式都不尽相同，大都以V1导联QRS波群形态及时限为终点。

心脏传导系统由窦房结、房间束、房室结、房室束、束支和浦肯野纤维细胞等组成。希氏束作为传导系统的主干道，起自房室结前端，先穿过右纤维三角，再经室间隔膜部后下缘前行，至肌部上缘分为左右束支。日本学者[8]通过解剖发现，人类希氏束有三种类型：Ⅰ型是希氏束被纤维鞘包裹，与周围心肌可清楚区分，比例为46.7%；Ⅱ型为希氏束穿行于室间隔心肌内，形态和边界难以与周围心肌分开，比例为32.4%；Ⅲ型为希氏束裸露于心内膜，比例为21.0%。单纯通过电生理标测难以分辨这三型，可通过起搏阈值间接判定。有研究提示成人希氏束长度为5.7～7.9 mm，也有报道为15.0～20.0 mm，直径为1.1～1.5 mm。本研究发现可标测到希氏束电位的区域长度为5.4～24.2 mm，平均为15.9 mm；宽度为7.8～11.6 mm，平均为9.6 mm。可看出，不管是通过电生理标测，还是大体解剖，在希氏束长度方面二者较为接近，但在分布宽度方面二者差异较大。不管是希氏束电位分布区域的长度，还是分布区域的宽度，变化范围都较大，个体差异明显。希氏束电位是一种远场电位，通过电生理标测的方法标测记录到希氏束电位来判断希氏束的分布，会比希氏束实际分布区域大。起搏能否夺获，与起搏位点和希氏束的距离、希氏束类型以及输出强度相关，这也解释了为什么希氏束起搏成功率差异大。

本研究中有1例成功标测到右束支电位，占12.5%。解剖提示右束支呈细长圆索状，先穿过室间隔右侧心肌，然后沿右侧心内膜深面行向前下方，穿经隔缘肉柱至前乳头肌根部，分支分布于右室壁。右束支可出现两条，其中一条终止位置不定。也可在行程中途分叉，再汇合成一条下降，所以研究中右束支电位难以标测。本研究中右束支长度为42.0 mm，与解剖发现右束支较长较为吻合。

本研究中能标测到左前分支电位区域的长度为28.8～35.6 mm，平均为31.3 mm；宽度为8.0～17.6 mm，平均为13.1 mm。能标测到左后分支电位区域的长度为22.2～62.1 mm，平均为45.1 mm；宽度为9.4～31.7 mm，平均为18.1 mm，这是一个比较广泛的范围。大体解剖的左束支长度为24.0～45.0 mm，宽度为0.5～14.0 mm[9]，个体差异很大。左束支是希氏束的延续，沿室间隔左侧心内膜深面行向左前下方，解剖提示左束支呈扁带状，有数条放射状分支，沿室间隔左侧心内膜深面行向左前下方，在室间隔肌部上和中1/3交界处发出前、后和间隔三组分支。前组至前乳头肌中下部分支，分布于前乳头肌和附近室壁。后组行向后下方，至后乳头肌下部分支，分布于后乳头肌和附近室壁。间隔组分支分布于室间隔中、下部，并绕心尖分布于左室游离壁。有研究提示32%的左束支分支为2分支型：左束支分为前、后2支，间隔支由前、后支发出；17%为3分支型，左束支发出前支、后支和间隔支；51%的左束支为网状型，其分支构成网，由该网发出前支、后支和间隔支。本研究通过标测记录浦肯野电位(P电位)，并结合解剖定位定义左前分支及左后分支等。本研究所有病例中有5例标测出左前分支与左后分支，有1例仅标测出左后分支，提示仅通过标测来区分分布类型较为困难。再次说明对于左束支起搏，以左束支区域起搏定义更为准确。

本研究发现通过标测，希氏束到左前分支的距离为31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距离为43.0～78.6 mm，平均59.4 mm。在左束支区域起搏的操作建议：标测希氏束电位，影像定位后将导线置于希氏束远端1～2 cm右室间隔面。这个距离可能夺获希氏束远端，这也解释了在左束支区域起搏的患者中，有近1/4的病例心电图V1导联未出现典型表现，但QRS波群时限明显窄于右室心尖部起搏[7]，这也说明左束支区域起搏的描述准确性。

本研究中，纳入的样本例数较少，尚不能对希浦系统标测的分类予以明确，但通过该研究，有部分数据与大体解剖相近，为后续研究提供了一个方向。在今后还需继续扩大样本量，进行更多的相关研究来进一步证实，为希浦系统起搏提供有力的理论依据。