全程康复管理对骨肉瘤手术患者负性情绪、术后并发症及生活质量的影响

张洪文，马红娜，贾清云，苏智慧，程瑞娟

郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052

骨肉瘤是临床恶性程度较高的肿瘤之一，多发于青少年，其次是65 岁以上的老年人，侵袭性强，进展快，病死率极高。目前，对于高分化的骨肉瘤，临床优先采取手术治疗；对于低分化的骨肉瘤则采取“新辅助化疗+手术治疗+术后辅助化疗”的方案。随着新辅助化疗的应用、外科技术及影像技术的发展，保肢手术逐步取代截肢手术，极大地改善了骨肉瘤患者的肢体功能及5 年生存率。由于骨肉瘤主要发生于四肢长骨，因此围手术期管理对患者手术预后水平影响重大，而常规康复管理缺乏系统性、针对性的目标及技术，干预效果不显著。全程康复管理是在快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下建立起来的一种综合性治疗策略，可从多个方面帮助患者应对疾病。本研究探讨全程康复管理在骨肉瘤手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年2 月至2020 年2 月郑州大学第一附属医院收治的骨肉瘤手术患者的病历资料。纳入标准：①经病理及影像学检查首次确诊为骨肉瘤；②年龄≥18 岁；③行保肢手术治疗，且术前接受新辅助化疗（氨甲蝶呤+多柔比星+顺铂）；④生存时间≥6 个月；⑤具有正常的理解沟通能力。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②重要脏器功能严重不全；③精神异常，影响沟通交流；④合并凝血功能障碍；⑤近期经历其他生活大事件；⑥妊娠期或哺乳期妇女。根据纳入、排除标准，共纳入120 例骨肉瘤手术患者，按干预方法不同分为观察组与对照组，每组60 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者给予常规管理，包括术前常规健康宣教、术后监测各项生命体征、疼痛管理、伤口及引流管护理、营养干预、心理疏导及康复指导等。观察组患者给予全程康复管理，由医师、护士长、营养师、心理治疗师、专科护士等组成全程康复管理小组，其中由专科护士负责干预的具体执行。①术前管理。a.给予个体化的术前宣教，采取一对一、讲座、宣传手册、视频等多模式的健康教育方式，内容不仅限于疾病相关知识，还包括全程康复管理的理念及好处。b. 术前评估患者的心肺功能，要求戒烟戒酒，并鼓励患者进行适量的体能锻炼和呼吸功能锻炼，通过提高术前身体状况增强手术耐受性。c.加强术前营养干预，入院后即采用营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表评估患者营养状况，根据筛查结果制订个体化营养支持方案，以肠内营养为主，辅以肠外营养。d. 入院后即评估患者的心理状态，对于存在焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪的患者，给予针对性疏导，根据具体情况给予多次疏导。e.缩短术前禁食禁饮时间，将传统的术前10 h 禁食、4 h 禁饮改为术前6 h 禁食、2 h 禁饮。②术中管理。应用外周神经阻滞麻醉，优化麻醉方案；对输入的液体进行预热处理并限制补液量，及时为患者覆盖保温毯。③术后管理。a.体位管理：在患者平躺期间为其穿上弹力袜，待生命体征平稳后，将患者下肢垫高，尽早协助其翻身。b. 疼痛管理：麻醉过后无缝隙连接自控镇痛泵，不定时评估患者的疼痛状况，给予多模式的镇痛措施，如加大镇痛泵剂量或口服、静脉滴注镇痛药。c. 营养支持：给予患者早期肠内营养支持，待患者排气后先给予适量温开水，无症状反应者给予高蛋白流质食物，再逐步过渡到普食。d. 康复活动：向患者及家属强调早期康复活动的重要性，麻醉过后即协助患者床上活动，术后1 天下床进行床边活动，为患者制订阶段性的康复训练计划，家属给予监督及指导。睡前播放舒缓的音乐，用热水泡脚。e. 心理干预：关注患者情绪状态，给予安慰、鼓励及支持，并邀请同期恢复较好的患者分享心得及体会。④延续管理。出院时建立微信群，推送骨肉瘤术后注意事项、康复训练内容，以打卡的形式每天汇报康复训练完成情况，同时，每周电话随访1 次，给予口头健康教育和指导。两组患者干预时间均为1 个月。

1.3 观察指标

①手术情况：观察两组患者手术时间、术中出血量、麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼用量等。②康复情况：包括首次经口进食时间、首次下床时间、首次排气时间、术后住院时间。③焦虑抑郁情绪：分别采用Zung 修编的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行心理评估，这两个量表均包含20 个条目，采取1～4 级评分，正反条目分值相加总分乘以1.25 即为标准分。评分标准：SAS/SDS评分50～59/53～62 分为轻度焦虑/抑郁，60～69/63～72 分为中度焦虑/抑郁，﹥69/72 分为重度焦虑/抑郁。④并发症：统计两组患者术后并发症发生情况。⑤生活质量：采用生活质量（quality of life，QOL）量表进行评价，包括4 个维度，分别为心理领域、躯体领域、生活领域、社会领域，分值越高则生活质量越好。上述观察指标，分别于干预前后各评价1 次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者手术时间、术中出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 康复情况的比较

观察组患者首次经口进食时间、首次下床时间、首次排气时间及术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 两组患者康复情况的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症总发生率为11.67%（7/60），低于对照组的26.67%（16/60），差异有统计学意义（

χ

=4.357，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 负性情绪的比较

干预前，两组患者SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者SAS 及SDS 评分均降低（

P

﹤0.05），且观察组患者SAS 及SDS 评分均明显低于对照组（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干预前后两组患者SAS 及SDS 评分的比较

2.5 生活质量的比较

干预前，两组患者QOL 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者心理领域、躯体领域、生活领域、社会领域评分均提高（

P

﹤0.05），且观察组患者各维度评分均明显高于对照组（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干预前后两组患者QOL 评分的比较

3 讨论

骨肉瘤也称为成骨肉瘤，主要来源为间叶组织，临床特征为恶性程度高、早期转移率高、病情进展快、致残率高、预后差，不仅给患者身心带来严重伤害，还给社会带来了沉重的经济压力。既往研究显示，对于骨肉瘤患者，单纯的手术治疗5 年生存率低于20%，而且多数会在术后1 年内发生病灶转移，以手术为主的综合性治疗可将术后5年生存率提高至75%，故目前主要采取“新辅助化疗+保肢手术+辅助化疗”的治疗方案。骨肉瘤的主要发病部位为胫骨上端、股骨下端及胫骨远端，外科保肢手术对患者肢体影响较大，因此需加强围手术期的康复管理。

本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、丙泊酚及瑞芬太尼用量无显著差异，但观察组患者首次经口进食时间、首次下床时间、首次排气时间及术后住院时间均明显短于对照组，表明全程康复管理能促进骨肉瘤患者术后康复。全程康复管理应用ERAS 理念给予患者整个围手术期最优的管理，术前的营养干预、功能锻炼及心理疏导可提高患者的机体功能，术中的液体加热及保温措施可减少手术的应激性，术后的多模式镇痛、早期营养支持、康复训练、随访管理等都有助于术后身体恢复。而且高云的研究发现，在骨肉瘤人工关节置换术围手术期采取ERAS 措施，患者首次下床活动时间较常规组提前，对术后康复有促进作用。本研究中，干预后观察组患者SAS 及SDS评分均明显低于对照组，表明全程康复管理可有效降低患者焦虑抑郁情绪。化疗药物的不良反应、手术预后的担忧是给骨肉瘤患者带来不良情绪的主要原因，责任护士术前术后的针对性心理疏导在一定程度上可缓解患者焦虑、抑郁情绪；另外，术后多模式镇痛方式的应用在减轻疼痛的同时也会降低负性情绪；还有，同伴的分享交流对患者有正向引导作用，也可降低患者负性情绪。既往类似研究显示，疾病知识知晓率、文化程度、住院时间均是影响患者术后康复及心理状态的因素。本研究通过多模式的术前宣教和个体化心理疏导可消除文化程度的影响，确保每位患者都能理解全程康复管理的内容并积极执行。

本研究比较两组患者术后并发症发生情况，结果显示，观察组患者并发症总发生率明显低于对照组，说明全程康复管理可减少术后并发症的发生。由于骨肉瘤多发生于四肢长骨，术前可能已经出现关节疼痛、肿胀、畸形等，再加上手术的创伤，严重影响肢体的活动功能，故术后易出现下肢深静脉血栓、肌肉萎缩。全程康复管理降低术后并发症发生率的原因是多方面的，推测与营养干预、弹力袜的应用、早期康复运动的实施、生活方式的改善、随访的监督管理都有关。张欣等研究表明，全程医学管理模式可促进肿瘤术后康复，减少术后并发症发生。生活质量是衡量恶性肿瘤患者治疗或干预效果的必要项目。本研究结果显示，干预后观察组患者QOL 量表中心理领域、躯体领域、生活领域及社会领域评分均高于对照组，表明全程康复管理最终能够提高骨肉瘤手术患者的生活质量，这与以往类似研究结果一致。虽然全程康复管理需要多科室进行协作，但该管理模式可减少手术应激反应，促进患者快速康复，对患者来说可早日康复并减少住院费用；对医院来说可提高病床周转率，提高医院服务水平；对医护人员来说可缓和医患关系，减少医疗纠纷；从长远来看全程康复管理可使多方受益。但该管理模式尚处于探索阶段，广大医务人员在参考理论依据的同时应结合临床实际，进一步优化管理措施。

综上所述，全程康复管理可促进骨肉瘤手术患者康复，减少负性情绪和术后并发症，提高生活质量。