颈前路与后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较

曾广吾 董时纯 陈 健

广西壮族自治区桂东人民医院脊柱关节外科，广西梧州 543001

脊髓型颈椎病（cervicalspondylotic myelopathy，CSM）是颈椎间盘退行性改变及继发的相邻结构病理性改变引起脊髓长期受压变性，继而导致脊髓功能障碍引起临床症状体征的一类颈椎病[1]。结合多数文献，临床上通常把符合脊髓型颈椎病诊断标准且影像学检查受累节段3个及以上的诊断为多节段脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）[2-4]。因 MCSM 病变具有进行性发展的特点，如不及时诊治可造成肢体残疾、截瘫等严重影响患者身心健康及生命质量[5]。

多节段脊髓型颈椎病治疗最直接有效的方式是手术减压，目前通过颈前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和颈后路椎板切除侧块螺钉固定术两种术式治疗MCSM的疗效比较，临床鲜为报道。本研究通过回顾性分析我院自2016年2月至2019年2月收治的74例MCSM患者临床资料，从手术时长、术中的出血量、术后住院时间、术后并发症、神经功能改善、颈椎曲度方面比较行该两种手术方式治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2016年2月至2019年2月收治的MCSM患者。纳入标准：①性别不限，年龄40～70岁；②临床症状、体征结合影像学检查明确诊断为脊髓型颈椎病[2]；③颈椎影像学检查（CT、MRI）≥3个节段脊髓受压；④术式采用ACCF或颈后路椎板切除侧块螺钉固定术。排除标准：①1年内有颈椎外伤或脊髓损伤者；②颈椎强直畸形者；③合并严重的骨质疏松者；④合并有其他系统性严重疾病；⑤颈椎肿瘤或炎症性病变。本研究已通过医院医学伦理委员会审批同意，涉及的研究对象均履行告知并签署相关知情同意书。

按随机数字表法分为A组（n=37）和B组（n=37）进行对比研究。A组行颈前路ACCF，B组行颈后路椎板切除减压侧块螺钉固定术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组MCSM患者的一般资料比较

1.2 方法

ACCF（A组）操作如下：①患者经口气管内插管全麻，取右胸锁乳突肌间隙前斜切口，逐层切开显露，沿颈血管鞘、内脏鞘间进入椎前间隙，显露相应节段颈椎椎体前缘及椎间盘，C形臂透视下明确病变节段。②安装颈椎撑开器并调整撑开力度，切开病变节段椎间隙，将椎间盘刮除后，用咬骨钳对主要病变节段的椎体进行次全切除，清除椎体后缘骨赘、残余椎间盘等致压物，打开后纵韧带，充分暴露硬膜囊减压。③置入适合大小、长度的填满松质骨钛笼或自体三面皮质髂骨块置入植骨床，并选择合适的接骨板置于相邻上下椎体前并拧入螺钉固定接骨板。C型臂X线透视证实内植物位置良好。④予以止血并冲洗切口，置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

颈后路椎板切除侧块螺钉固定术组（B组）操作如下：①患者经口气管内插管全麻，取俯卧位并略屈曲颈部，使用Mayfield头架固定。②颈后正中切口逐层切开，剥离双侧椎旁肌，显露需减压固定节段的棘突、双侧椎板及关节突侧块。③C形臂透视下确定病变节段椎体，采用Margerl法进针行双侧侧块螺钉固定。磨钻磨去双侧侧块内侧缘背侧皮质，形成一纵行骨槽，掀起椎板切除减压，对椎间孔及神经根管出口处视受压情况做适当减压。经C型臂X线透视确认螺钉位置满意后，调整颈椎后伸曲度，置入预弯“钛棒”并固定于侧块螺钉，恢复颈椎曲度。将切除的骨组织制作植骨粒植于螺钉外侧的关节突侧块间。④予以止血并冲洗切口，置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

两组患者围术期均常规应用抗生素24 h，术后予适当的脱水消肿及神经营养、促植骨愈合等治疗。术后注意观察患者四肢肌力和感觉功能变化，引流管情况，切口内是否有血肿形成、脑脊液漏以及其他并发症情况发生。术灶引流管术后24～48 h内拔除，视患者情况，术后尽快康复活动。术后常规佩戴颈托6～8周，隔3个月来院复查。

1.3 观察指标及评价标准

评价两组患者在治疗前、术后3个月及术后1年以下指标情况：①手术时长、术中的出血量及术后住院天数；②术后并发症发生率；③手术前后日本骨科学会（Japan Orthopaedic Association，JOA）评分及神经功能改善率[3]；④Ishihara颈椎曲度指数（cervical curvature index，CCI）[6]。JOA改善率 =（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%；改善率评定以≥75%为优；74%～50%为良；49%～25%为有效，列入中；＜25%为无效或恶化，列入差；改善优良率=（优+良）例数/总例数×100%。CCI：作C2和C7椎体后下缘连线为L，依次作C3～C6各椎体后下缘到C2～C7连线的垂线分别为A、B、C、D，其中若任意一条横交垂线位于L线的背侧，其测量值为负，CCI计算法为：（A+B+C+D）/L×100%。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验；手术前后各时间点比较采用F检验，各时间点两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时长、术中出血量及术后住院时间比较

两组手术时长、术中出血量、术后住院时间比较，A组的手术时长与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组的术中的出血量、术后住院时间均小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时长、术中出血量及住院时间比较（）

表2 两组患者手术时长、术中出血量及住院时间比较（）

组别 n手术时长（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d）A组 37 117.41±18.61 231.38±69.38 11.81±1.53 B组 37 116.43±14.05 302.00±49.54 12.76±2.02 t值 0.254 5.039 2.274 P值 0.800 0.000 0.026

2.2 两组患者术前、术后JOA评分及JOA改善率比较

两组术后3个月、术后1年JOA评分均较其术前显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间术后3个月、术后1年JOA评分、JOA改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前、术后JOA评分及JOA改善率比较（）

表3 两组患者术前、术后JOA评分及JOA改善率比较（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别 n JOA评分（分） 术后3个月JOA改善率（%）术后1年JOA改善率（%）术前 术后3个月 术后1年A 组 37 9.22±1.36 12.35±1.57* 14.05±1.58* 40.45±15.50 62.89±17.77 B 组 37 9.51±1.47 12.30±1.29* 14.30±1.49* 36.89±12.70 63.73±18.34 t值 0.906 0.162 0.682 1.079 0.202 P值 0.368 0.872 0.498 0.284 0.841

2.3 两组患者术后1年JOA脊髓功能改善优良率比较

B组的术后1年JOA改善优良率高于A组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后1年JOA脊髓功能改善优良率比较[n（%）]

2.4 两组患者术前、术后CCI比较

两组的术后3个月CCI、术后1年CCI与其术前比较，生理曲度均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间术前、术后3个月、术后1年的CCI比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术前、术后CCI比较（）

表5 两组患者术前、术后CCI比较（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别 n 术前 术后3个月 术后1年A 组 37 17.99±4.38 22.02±3.75* 21.14±3.79*B 组 37 18.02±3.62 22.11±2.67* 21.30±2.66*t值 0.032 0.117 0.213 P值 0.974 0.907 0.832

2.5 两组患者术后并发症的比较

A组患者术后共有5例出现并发症，其中2例吞咽困难，1例出现声音嘶哑，2例出现内固定松动移位，总发生率为13.51%；B组有4例出现并发症，其中2例出现轴性疼痛，1 例出现C5神经根麻痹，1例切口感染，总发生率为10.81%。两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.023，P＞0.05）。

3 讨论

MCSM是所有颈椎病类型中较为严重的一种，由于涉及的节段多、不同节段颈髓受压迫损伤而导致相应的症状体征，且损伤表现常相互叠加，严重影响生活质量。MCSM手术目的是对受压节段脊髓进行彻底减压，通过改善颈椎椎管容积和重建颈椎结构稳定性，以利于改善颈髓血供，逆转颈髓水肿，为颈髓功能恢复、改善临床症候群创造有利条件，并可预防颈髓进一步损伤而功能恶化[7]。治疗MCSM的术式选择一直存在争议，采取经前路、后路、一期或分期前后路联合方式手术均有应用[8-9]。

前路手术观点认为突出的椎间盘及骨赘等从前方压迫脊髓，经前方进行减压最为直接。前路在组织间隙分离即可到达术区，手术出血较少，可以直接解除颈髓前方的压迫，通过撑开减压节段，利用钛网植骨、接骨板固定等，利于纠正颈椎曲度、恢复颈椎稳定性，减少轴性疼痛。前路手术术野相对小，特别是椎体后方的减压操作可视范围有限，操作空间受限。行长节段行开窗减压，稍有不慎就有可能损伤气管、食管、喉返神经、交感干、脊髓、椎动脉等重要结构，可酿成不良后果。在长节段颈椎椎体切除植骨融合后，两端应力及剪切力集中还易导致内植物移位、融合失败、假关节形成和邻近节段脊柱退变等并发症[10-11]。

后路手术观点认为长节段椎管扩大减压术视野比较开阔，手术操作风险相对较小。后路椎板减压可直接解除后缘压迫，利用弓弦原理使颈髓向后方漂移，从而避开前方压迫，通过间接去除脊髓前方压迫和后方致压因素达到脊髓减压。后路手术需自棘突大面积剥离肌肉，创面较大，出血相对较多。椎板减压破坏了后方稳定结构的连续性，颈椎的力学平衡受破坏，需应用内固定增加颈椎稳定性。应用钉-棒系统固定时可通过预弯棒、旋棒等技术矫形以改善颈椎曲度不良，适度的恢复颈椎生理前凸。后路手术也有一定的术后并发症率，主要并发症包括伤口血肿、压疮感染、轴性症状、C5神经根麻痹症等[12-14]。刘炳智等[15]采用限制性椎板切除辅以神经根管减压的方法减轻了颈髓后移对神经根的牵拉，可明显降低术后C5神经根麻痹的发生。

本研究结果显示：手术时长A、B两组差异无统计学意义，A组可视操作范小，术程时间并不增加。A组前入路创伤相对小，术中的出血量比B组少，差异有统计学意义。两组术后脊髓神经功能都得到了明显的恢复，JOA评分与术前相比明显增高，具有显著性差异，但两组术后JOA改善率比较，差异无统计学意义。两组手术都扩大了椎管容积，达到脊髓减压，均为脊髓康复提供了有利的生理环境。两组颈椎术后曲度指数均比术前明显改善，A组前路通过直接撑开椎间隙植骨融合恢复颈椎生理曲度，B组后路通过增加钛棒弧度和旋棒等技术来纠正曲度不良，术后两组CCI比较差异无统计学意义。饶敏杰等[16]采用颈前路个性化组合混合减压融合术治疗多节段脊髓型颈椎病，在保证术中彻底减压的基础上，做到尽可能减少破坏颈椎结构，保证了颈椎的稳定性，不同间隙可以分别撑开，比长节段撑开能够更好维持颈椎生理曲度及颈椎高度，还可减少术后植骨不融合及内固定失效等。两组手术后并发症发生率比较，前路稍高，但差异无统计学意义，都需要加强手术方案的拟定以及提高手术操作技能来尽可能的减少并发症。术后住院时间与有无并发症发生、临床疗效密切相关，A组比B组平均住院时间短，且差异有统计学意义，对缩短平均住院日有优势。

前、后路手术治疗MCSM均有各自的优缺点，李广章等[17-18]对颈脊髓内MRI T2WI信号强度与前、后路手术方式治疗效果进行分析，发现髓内MRI T2WI信号强度与MCSM患者术后的脊髓神经功能改善率呈负相关，对髓内MRI T2WI信号强度级别较低者前路手术恢复效果更好，对髓内MRI T2WI信号强度级别较高者后路手术恢复效果更好。Abumi等[19]通过回顾性研究发现，后凸畸形是影响椎管扩大成形术治疗效果的关键因素之一，提出椎管扩大成形术适用于后凸＜13°的患者，反之应考虑同时矫正后凸畸形。游景扬等[20]通过对颈椎前路与后路手术治疗MCSM疗效的Meta分析得出，前后路手术两者治疗MCSM在脊髓神经功能改善、手术时长、术中的出血量方面无差异，但在并发症方面，后路手术明显优于前路手术。

综上所述，本研究采用ACCF和颈后路椎板切除侧块螺钉固定术两种术式治疗MCSM，在脊髓减压和改善脊髓神经功能状态方面均有明确的疗效，对预后影响无差别，在熟练掌握手术操作前提下发生手术并发症较少，临床效果满意。客观评价这两种手术方式治疗MCSM的效果仍需大样本、长期临床随访进一步对比研究证实。对于MCSM手术治疗方案有无必要采用一期前后路联合手术方式，需要权衡单一手术所不能够取得的预想效果拟定，建议充分考虑患者病情、经济等各种因素，结合影像学特点、不同术式的优缺点以及手术者手术入路技术的熟练程度等权衡利弊，采取个体化手术方案。