不同浓度罗哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滞分娩镇痛的效果

陈永华 梁太汉 陈秋月

广东省阳江市妇幼保健院麻醉科，广东阳江 529500

传统分娩镇痛方法为连续硬膜外镇痛，虽镇痛效果明显，但麻醉药物会对内脏神经产生一定阻滞效果，影响宫缩[1-2]。此外，麻醉药物还可能通过硬膜外腔静脉丛吸收入血，从而增加新生儿呼吸抑制风险[3-4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞是一种类似于腰麻-硬膜外联合的椎管内阻滞新技术，麻醉药物可通过穿孔的硬脊膜渗入蛛网膜下腔，起到小剂量连续腰麻的作用[5]。罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，化学结构与理化性质类似于布比卡因，为分娩镇痛常用药物[6]。当前针对罗哌卡因应用于分娩镇痛的研究较多[7]，但对于不同浓度罗哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滞分娩镇痛中的研究还较少，本研究旨在探究不同浓度罗哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滞分娩镇痛应用效果，以期提升分娩镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市妇幼保健院2020年5月至2020年10月经阴道分娩要求行分娩镇痛的足月初产妇150例为研究对象。纳入标准[8]：①选择我院拟行阴道分娩，知晓分娩注意事项，自愿要求行分娩镇痛；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；③足月妊娠、单胎、头位，胎心监测正常；④出现规律性宫缩，宫缩痛明显，宫口≥2 cm；⑤签署相关知情同意书。排除标准：①产科禁忌证、麻醉禁忌证；②无激素治疗史，长期服用避孕药史。按照随机数字表法分为三组，A组、B组、C组每组各50例，A组年龄22～33岁，平均（27.3±3.4）岁；孕龄37～41周，平均（39.12±1.14）周；B组年龄23～35岁，平均（27.6±3.5）岁；孕龄37～42周，平均（39.20±1.10）周；C组：年龄22～36岁，平均（28.14±3.50）岁；孕龄37～42周，平均（39.43±1.20）周。三组年龄、孕龄资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

孕妇出现规律性宫缩，宫口≥2 cm时开放外周静脉，常规监测生命体征，持续监测胎儿心率，选择腰椎3～4间隙，严格按照椎管内穿刺操作流程进行硬膜外穿刺，并采用针内针技术，以5#腰麻针行硬脊膜穿刺，见脑脊液回流，退出腰麻针，向上置入硬膜外导管4 cm，连接无菌注射器轻柔回抽确认无血液和脑脊液流出后，经硬膜外导管注入试验剂量1%利多卡因（山东华鲁制造有限公司，国药准字：H37022147，生产批号：A20J038，规格：5 ml∶ 0.1 g）3 ml，观察4 min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔的可能。A组注入0.065%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20113381，生产批号：5B201051，规格：10 ml∶75 mg）首剂量12 ml联合应用0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171，生产批号：01A07111，规格：1 ml∶50 μg），B组注入0.08%罗哌卡因12 ml联合应用0.3 μg/ml舒芬太尼，C组注入0.1%罗哌卡因12 ml联合应用0.3 μg/ml舒芬太尼。将导管牢固地固定于产妇背部，连接患者自控镇痛泵（其浓度与对应的首剂相同），背景输注量10 ml/h维持（根据疼痛程度调整）。首次给予负荷剂量后应测量镇痛平面（理想状况应维持在第10胸椎水平）。

1.3 观察指标

观察并记录镇痛前（T0）、镇痛后 15 min（T1）、镇痛后 30 min（T2）、镇痛后 1 h（T3）、第二产程（T4）、会阴缝合（T5）时视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），VAS评分分数越低表示疼痛度越小；与下肢运动神经阻滞程度（采用Bromage评分进行评价[9]，0分表示可弯曲髋膝关节，1分表示膝关节可正常弯曲，2分表示仅踝关节或足部可活动，3分表示足部难以正常活动），并观察起效时间、自控次数、器械助产、中转剖宫产、产妇不良反应、新生儿Apgar评分[10]及满意率（Cronbach's α系数=0.779，信效度良好；麻醉苏醒后进行满意率调查，分为满意与不满意，满意率=满意人数/总人数×100%，发放150份，回收150份，回收率100%）情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理，正态分布的计量资料采用（）表示，重复测量计量资料比较采用重复测量的方差分析，3个样本均数两两比较采用Q检验（Newman-Keuls法）；计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点VAS评分情况

三组T0～T3时间点VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；T4～T5时间点VAS评分A组明显高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组不同时间点VAS评分情况（，分）

表1 三组不同时间点VAS评分情况（，分）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 组 0 9.38±0.25 3.94±0.62 3.17±0.55 2.43±0.37 4.67±0.82 5.15±0.80 B 组 50 9.44±0.19 3.88±0.65 3.20±0.54 2.51±0.40 3.19±0.60 3.81±0.62 C 组 50 9.37±0.24 4.07±0.75 3.19±0.57 2.40±0.38 3.10±0.65 3.75±0.66 F值 1.381 1.032 0.043 1.103 80.137 64.37 P值 0.267 0.364 0.965 0.341 0.000 0.000 QA vs.B值 1.864 0.637 0.387 1.478 15.033 13.582 P值 0.331 0.245 0.229 0.296 0.000 0.000 QA vs. C值 0.313 1.366 0.266 0.554 15.941 14.198 P值 0.172 0.257 0.124 0.413 0.000 0.000 QB vs.C值 2.178 1.991 0.137 2.031 0.915 0.612 P值 0.463 0.374 0.096 0.466 0.363 0.420

2.2 三组不同时间点下肢运动神经阻滞程度

三组T0～T2时间点Bromage评分差异无统计学意义（P＞0.05），T3～T5时间点Bromage评分C组高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组不同时间点Bromage评分情况（，分）

表2 三组不同时间点Bromage评分情况（，分）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 组 50 0.54±0.12 2.91±0.07 2.85±0.06 2.01±0.11 1.90±0.16 1.92±0.23 B 组 50 0.56±0.13 2.89±0.08 2.87±0.08 1.99±0.10 1.84±0.18 1.89±0.20 C 组 50 0.52±0.14 2.92±0.07 2.84±0.07 2.63±0.12 2.18±0.13 2.15±0.31 F值 1.186 2.167 2.354 544.117 65.954 16.066 P值 0.313 0.123 0.103 0.000 0.000 0.000 QA vs.B值 1.092 1.923 2.000 1.283 2.697 0.856 P值 0.274 0.466 0.091 0.365 0.173 0.435 QA vs.C值 1.094 0.967 1.001 39.754 16.532 6.485 P值 0.265 0.138 0.073 0.000 0.000 0.000 QB vs.C值 2.172 2.891 3.015 41.035 15.225 7.326 P值 0.463 0.625 0.552 0.000 0.000 0.000

2.3 三组起效时间、自控次数、器械助产、中转剖宫产情况比较

三组起效时间、器械助产、中转剖宫产情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组自控次数高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组起效时间、自控次数、器械助产、中转剖宫产情况比较

2.4 三组不良反应、新生儿Apgar评分及满意率情况比较

三组产妇不良反应、新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），满意率B组高于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组不良反应、新生儿Apgar评分及满意率情况比较

3 讨论

罗哌卡因复合舒芬太尼应用于硬脊膜穿破硬膜外阻滞，可降低单一麻醉药物的剂量，降低麻醉药物对产妇与新生儿的影响[11]。本研究结果显示，T4～T5时间点VAS评分A组明显高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果提示0.065%罗哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼在第二产程与会阴缝合时镇痛效果弱于0.08%、0.1%罗哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼，随着产程的进展，产妇疼痛强度不断增加[12]，虽硬脊膜穿破硬膜外阻滞优势明显，但麻醉药物浓度过低依然会对产妇镇痛造成直接影响[13]。A组自控次数高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果也提示0.065%罗哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼在产妇镇痛中麻醉药物浓度可能过低。但是，张剑波等[14]的研究结果显示，对初产妇分娩镇痛采用0.068%罗哌卡因椎管内麻醉复合0.3 μg/ml舒芬太尼镇痛效果良好，考虑与麻醉方式、穿刺点、个体差异等因素影响相关。T3～T5时间点Bromage评分C组高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果提示0.1%罗哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼可能会对产妇下肢运动神经阻滞程度较大。吕志排等[15]的研究亦认为罗哌卡因浓度越大，对产妇下肢运动神经阻滞程度越大，与本次研究结果相仿。而A、B两组Bromage评分较低，提示0.065%、0.08%罗哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼对产妇下肢运动神经阻滞程度较小。而B组满意率高于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果提示0.065%浓度与0.08%浓度罗哌卡因在镇痛后1 h、第二产程、会阴缝合时对下肢运动神经阻滞程度较小，0.08%浓度罗哌卡因产妇满意度更高。

罗青妍等[16]的研究结果显示，单用0.15%罗哌卡因与0.1%罗哌卡因复合5 μg/ml舒芬太尼对初产妇硬膜外分娩镇痛效果相当，但单用罗哌卡因时皮肤瘙痒发生率明显降低。但是本研究因研究时间、经济条件等限制未设置单独应用罗哌卡因的对照组进行比较研究，考虑单独应用罗哌卡因皮肤瘙痒发生率低于未联合舒芬太尼相关。后面研究可纳入大样本量，采取随机对照分组，设立单独应用不同浓度罗哌卡因对照组，比较镇痛效果。

综上所述，硬脊膜穿破硬膜外阻滞分娩镇痛中0.08%浓度与0.1%浓度罗哌卡因在第二产程与会阴缝合时镇痛效果优于0.065%浓度，0.065%浓度与0.08%浓度罗哌卡因在镇痛后1 h、第二产程、会阴缝合时对下肢运动神经阻滞程度较小，0.08%浓度与0.1%浓度罗哌卡因自控次数总体低于0.065%浓度，0.08%浓度罗哌卡因产妇满意度更高。