家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果

刘菲，姚强，李云

（上海市闵行区虹桥社区卫生服务中心，上海 201103）

0 引言

慢性病是不构成感染及具有长期积累形成疾病形态损伤的疾病总称，此类疾病通常具有病程长、病情迁延难愈及缺乏特效治疗手段的特点，常见慢性病类型包括糖尿病、高血压、冠心病等[1]。对慢性患者强调长期用药坚持并且定期进行检查，但是受到慢性病高危人群对疾病知识认知不足的影响，常常使得患者不能严格做到遵医用药，这样常容易影响治疗效果，引起疾病反复发作，降低患者生活质量[2]。针对社区慢性病高危人群，目前新型的护理服务模式被广泛用于实际干预中，其中家庭医生签约服务模式就是一种有效的措施，该模式强调以家庭医生为主导，通过为患者建立档案、了解患者一般资料、定期上门提供服务、制定针对性治疗计划等，提高患者认识及帮助患者更好地控制自身病情[3]。本次研究就详细相同将家庭医生签约服务模式用于社区慢性病高危人群干预中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取上海市闵行区虹桥社区卫生服务中心2017年1月至2019年12月在多个社区建档的慢性病患者为研究对象，根据患者建档时间，将2017年1月至2018年6月的991例患者纳入对照组，2018年7月至2019年12月的1009例患者纳入为观察组。对照组中男542例，女449例；年龄41～83岁，平均（61.2±1.5）岁；疾病类型：高血压435例，糖尿病402例，冠心病371例，其中402例合并2种或2种以上的慢性病。观察组中男553例，女456例；年龄42～85岁，平均（60.9±1.4）岁；疾病类型：高血压440例，糖尿病107例，冠心病373例，405例合并2种或2种以上的慢性病。两组研究对象均具有完整的随访资料，均自愿参与本次研究并且签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准，对比在基线资料上两组差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。对照组采取常规针对社区慢性病高危患者的干预模式，主要是根据患者需求通知阶段性治疗后的复诊时间，利用电话、短信方式通知患者接受定期的体检，观察疾病控制情况，及时的解答患者的疑虑。观察组则应用家庭医生签约服务模式进行干预，具体如下：①家庭医生签约。家庭医生、患者、家属一起阅读家庭医生签约服务文件，其中对家庭医生人员的选择可以由患者与家属根据自身需求自行选择，在人员选取及阅读协议后前顶相关协议，协议中注明家庭医生需提供的服务内容，且还需要确定医患双方的责任及义务，以便于及时追责。②建立档案并分析高危因素。为每一名慢性病患者均建立系统的档案，档案内容包含年龄、性别、联系方式、家庭住址、症状体征、生活习惯、饮食喜好、性格特征等，通过一般资料分析高危风险，做到针对性的防范，如抽烟酗酒就属于高危因素之一。③制定并实施科学的干预方案。存在抽烟酗酒不良习惯者需要在家属督促下戒烟戒酒；日常饮食不规律及不健康者需为期制定科学饮食方案，控制日常饮食中糖类、脂类及盐分的摄入量，注意饮食中蛋白质及纤维素的补充；缺少运动者为期制定科学运动计划，具体设计运动方式、运动频率及运动时间等，提高患者抵抗力。④追踪式管理。借助多种形式进行随访，比如可以定期的向患者加重邮寄关于慢性病的宣传资料，借助微信公众号或者微信群来定期的推送健康知识，利用电话随访方式了解患者的疾病控制情况，电话随访频率为1周/次，每个月进行一次上门随访以进行健康指导，在上门随访的过程需要测定患者血脂、血糖、血压等基本情况，评估干预措施实施成效及进行管理方案的合理调整。

1.3 观察指标。①进行3个月的随访进行两组干预效果的评价，评价标准如下。显效：血糖、血压、血脂、心率等疾病典型指标均控制在正常值范围；有效：典型指标有明显的改变，但是并未达到正常值范围；无效：典型症状均未见明显改变甚至出现恶化情况。总有效率=（显效+有效）/总数×100%。②在3个月后参照相关文献设计慢性病健康知识问卷[4]，通过上门随访机会进行问卷的调查，问卷内容包括生活习惯、自我管理、慢性病防治、社区保健等方面的知识。问卷满分为100分，其中90～100分为基本掌握，70～89分为部分掌握，70分以下为未掌握，掌握率=（基本掌握+部分掌握）/总数×100%。问卷让患者自行填写，若患者受教育程度不高可由护士讲述，让患者用语言表达，然后护士记录，问卷效度0.92。

1.4 统计学分析。使用SPSS 21.0软件做统计学结果分析，计数资料用（%）表示，使用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预效果。观察组干预总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预效果比较[n（%）]

2.2 知识掌握。在问卷调查患者相关知识的掌握情况上，观察组掌握率显著高于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者对疾病相关知识的掌握情况比较[n（%）]

3 讨论

我国《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》中指出，我国慢性病的发病人数在3亿左右，其中65岁以下人群慢性病负担占50%。我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%[5]。在慢性病发病上依次是高血压病、脂肪肝、血脂异常、慢性病及慢性胃炎，男性群体慢性患病率高于女性，因此慢性病也成为了我国公共卫生重要问题之一[6]。对慢性疾病，疾病的典型特征是疾病隐匿，往往迁延难愈，并且常见的疾病也均缺乏特效的治疗手段，为了稳定病情及改善生活质量，往往需要患者坚持用药及治疗，而无论是对患者还是患者家庭而言，长期的治疗均给其心理及物质带来极大负担。

对慢性病，为了节省治疗费用以及稳定患者情绪，多是提倡让患者进入社区治疗及康复，对社区康复的患者目前国家也颁布各种支持社区慢性病管理的方针及政策，这为慢性病的病情控制提供基础。而从具体实践上来看，仍旧存在因知识获取不及时、健康知识掌握不深入而使得病情控制不满意的情况，因此越来越多新型的慢性病服务模式也推广到各大社区中，其中家庭医生签约服务模式就是广泛提倡应用的一种服务模式。家庭医生签约服务模式属于一种以医生为主题、社区为范围、家庭为单位而开展的系统性医疗服务模式，服务人群主要为老年人与慢性病患者。在该服务模式的实施上，家庭医生同患者均是以自愿的原则签订服务协议，为患者建立系统健康档案及上门体检服务，依据患者实际情况制定针对性治疗方案且定期开展随访。家庭医生同患者、患者家属保持良好的关系，相互之间能够随时联系到，这样一方面帮助家庭医生随时的掌握患者身体状况、疾病控制情况以及生活习惯；另一方面则让患者可通过即时交流工具随时向家庭医生提问，让患者的疑虑得到解答，这样便于提高治疗质量及提高患者依从性。此外目前的家庭医生签约服务模式在费用上多是由政府垫资，患者自身需要承担较少的费用，这样不但能让患者接受优质医疗服务，而且还可减少家庭开支，提高患者治疗积极性及低健康知识的掌握程度。

本次研究结果显示，为观察组的慢性病高危患者实施家庭医生签约服务模式，结果显示较采取常规慢性病干预模式的对照组，观察组的患者在经3个月的干预上，在干预总有效率及对相关知识掌握率上均要显著高于对照组，这说明家庭医生签约服务模式用于慢性病高危患者管理中有助于提升干预效果。