胸腔镜手术全麻联合超声引导下胸椎旁置管连续神经阻滞麻醉的临床观察

于德洲，李文静

（磁县肿瘤医院，河北 邯郸 056500）

0 引言

随着胸腔镜外科康复技术的更新发展，胸腔镜外科手术应用范围越来越广泛，而如何降低胸腔镜外科手术风险、减少术中创伤、缓解围术期疼痛等方面逐渐成为临床的重要课题。全身麻醉是外科手术常见麻醉手段，但需要大剂量阿片类和或吸入麻醉药物才能控制围术期应激反应，不利于患者预后；而超声引导下TPVB麻醉手段将药物直接注入椎旁间隙中，能有效阻滞两侧躯体神经和内脏神经，镇痛效果理想，复合全身麻醉能有效减少镇静药物的使用，有利于术后康复[1-3]。为了对比分析胸腔镜手术中应用超声引导下TPVB复合全麻的镇痛效果，本文采取前瞻性试验。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本论文以临床试验对照的方式开展相关研究。抽取磁县肿瘤医院2020年1月至2020年8月60例行胸腔镜术式患者，随机分为对照组和观察组各30例，对照组队列年龄45～74岁，平均（56.65±8.38）岁，病程1～18个月，平均（4.39±1.67）个月，男18例，女12例，手术类型：食管癌切除术22例、肺癌根治术8例；观察组队列年龄是45～75岁，平均（57.48±9.03）岁，男17例，女13例，病程2～20个月，平均（5.51±1.20）个月，手术类型：食管癌切除术20例、肺癌10例，两组患者一般资料经过对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准：①患者符合胸腔外科手术指征，手术耐受性高，无相关禁忌证；②肝肾功能正常；③患者符合术中麻醉指征；④药物过敏史、手术史清晰；⑤患者家属同意且配合本次治疗，均签署相关同意书。

1.1.2 排除标准：①抗生素类药物禁忌证或过敏者；②胸腔感染严重，且蔓延至下呼吸道者；③肝肾代谢异常者；④先天性畸形或重要器官功能不全者；⑤病情严峻、精神状态不佳且需加强监护者；⑥近期曾采取头孢类抗生素或抗病毒药物治疗者；⑦合并免疫系统功能障碍患者。

1.2 方法。对照组术中应用全麻，具体如下：监测患者麻醉过程中的体征，建立静脉输液通道，随后静脉输注舒芬太尼0.3 µg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，置入气管导管后连接麻醉机，维持35～45 mmHg CO2分压，根据手术操作刺激强度及生命体征变化调整丙泊酚、瑞芬太尼的麻醉浓度，于术毕前约5 min停止输注麻醉药物，待患者自主呼吸并清醒后拔管。观察组应用超声引导下TPVB复合全麻，具体如下：患者保持侧卧位，常规消毒铺巾后，在超声探头引导下穿刺置管，调整探头位置保障良好视野。根据患者胖瘦选择直线探头或相控阵探头，选择相应棘突（T4-T6），向术侧旁移，观察肋横突韧带、椎体横突、胸膜三角区后，应用20G穿刺针平面内进针，针头斜面朝向探头，在超声的引导下刺入椎旁间隙，回抽无血后，注入3 mL利多卡因（2%），观察3 min无脊麻征象，再次注入15 mL罗哌卡因（0.375%），观察到胸膜下移，旋转针体，使针头斜面朝向头侧，此时在椎盘间隙处，通过20G穿刺针作硬膜外置管，深度约3～4 cm，随后作固定处理。主诉针刺痛觉减轻即穿刺到位且阻滞起效。术后镇痛方式：连续胸椎旁神经阻滞镇痛，镇痛泵配方：罗哌卡因（0.25%）+右美托咪定150 ug共150 mL，背景计量2 mL/h，blous 2 mL，锁定时间15 min，维持3 d。全麻处理同对照组。

1.3 观察指标。对比两组胸腔镜手术中体征波动情况、VAS评分、围术期不良反应。采取VAS视觉模拟量表评估患者术后的疼痛感，分值范围是0～10分，分值与疼痛程度成正比。

1.4 统计学分析。统计分析采用Stata/ic14.2，计量资料表示为均值和标准差，行T检验；计数资料表示为百分比，行卡方检验。数据统计显著性设置为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组两组术中体征情况对比。如表1所展示。观察组术中舒张压、收缩压、心率变化幅度均显著比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术中体征情况对比(）

表1 两组术中体征情况对比(）

组别 例数 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg） 心率（次/min）麻醉前 麻醉后20 min 麻醉前 麻醉后20min 麻醉前 麻醉后20 min观察组 30 71.24±5.12 66.27±6.48 154.37±15.65 132.49±10.36 73.11±3.20 80.45±4.23对照组 30 71.28±5.37 79.43±4.12 155.01±15.16 141.82±11.72 73.21±3.11 67.21±3.10 T-0.0295 9.3869 0.1609 3.2669 0.1227 13.8280 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组VAS评分对比。如表2所展示，术后，相比于对照组，观察组围术期VAS评分显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组VAS评分对比（）

表2 两组VAS评分对比（）

组别 例数 手术结束 术后12 h 术后24 h 术后3 d对照组 30 1.61±0.20 3.25±1.13 1.21±0.32 0.95±0.21观察组 30 1.27±0.33 2.05±1.01 0.71±0.14 0.69±0.24 t - 10.6654 11.2223 20.3101 21.0370 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组不良反应对比。如表3所展示。观察、对照组的不良反应发生率分别是10.00%、33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组不良反应对比[n（%）]

3 讨论

胸外科术式具有创伤大、时间长、术后恢复慢、围术期疼痛程度高以及应激反应强烈等特征，术中麻醉阻滞一直是改善手术预后、促进患者恢复、提高舒适度的重点。胸腔镜下外科手术涉及胸膜、肋骨、肌肉、器官等多组织、多系统损伤，术后患者肋骨间隙会受到术中切口、神经缝合、引流管牵拉等方面的疼痛[4]，其次，由于手术带来的创伤，患者机体的外周神经以及中枢神经痛觉感受器敏感程度会明显加深，疼痛感觉会加剧，不仅会影响患者康复，还会对呼吸系统造成干扰，诱发呼吸窘迫、感染、肺不张等不良反应。而术后的剧烈疼痛会进一步加剧患者的创伤、疼痛刺激，使患者产生应激反应，促使血压、心率增高，延迟切口愈合，不利于后期康复[5]。

胸腔镜下手术中，由于患者术中疼痛感强，因此容易诱发不良反应，如躁动、紧张等，导致麻醉难度大，因此采取有效的麻醉手段对手术效果有重要的关系。随着区域化神经麻醉阻滞逐渐应用于外科手术中，超声引导下TPVB复合全麻可有效保证患者血流动力学稳定并有效抑制应激反应的发生。本次试验结果显示，观察组术中舒张压、收缩压、心率变化幅度均显著比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，相比于对照组，观察组围术期VAS评分显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察、对照组的不良反应发生率分别是10.00%、33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分显示超声引导下TPVB复合全麻的有效性镇痛效果、安全性理想。究其原因，这是由于超声引导下TPVB麻醉手段仅仅作用于患侧椎间，在保证理想的镇痛效果的同时可避免心跳异常，保证血压、心率的稳定，因此可大大降低麻醉阻滞对机体的影响；其次，TPVB能对同侧肢体多阶段同时进行交感阻滞，维持血流动力学稳定，并减少应激反应的发生；再次，TPVB和椎旁置管持续阻滞明显减少了阿片类药物的用量，避免了阿片引起的不良反应，在良好镇痛的同时提高了患者的舒适型；此外，超声引导下TPVB麻醉手段可规避传统盲探的劣势，能使准确定位到穿刺点并了解邻近的组织结构，避免盲探造成的伤害，具有操作便捷、麻醉阻滞成功率高的优势，镇痛效果更理想。

综上所述，胸腔镜手术中应用超声引导下TPVB复合全麻的镇痛效果理想，术后不良反应情况较少。