急诊创伤患者预后判断指标集及预测模型的初步研究

胡瑞武

（佛山市第五人民医院/佛山科学技术学院附属佛山第五医院 急诊科，广东 佛山 528211）

0 引言

急诊创伤发生后，其对人体各个系统均为一次严重的打击与损害，且在此基础上患者各个脏器的病理改变显得复杂、多变，预后难以预料[1]。目前，临床上与急诊创伤预后相关指标和评分系统虽然在一定程度上能反映患者预后，但是不同系统敏感性、特异性较低[2]。同时，当前临床使用的预后预测指标更多的局限于某个系统范围、某个地区背景内或某单一指标，尚无一致的、值得信赖的预测指标[3]。因此，本研究以急诊创伤患者为对象，探讨急诊创伤患者预后判断指标分析及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取佛山市第五人民医院2019年10月至2020年12月急诊创伤患者157例为对象，给予常规方法治疗，根据患者预后分为死亡组与存活组。死亡组43例，男31例，女12例，年龄41～73岁，平均（58.94±4.53）岁；病程1～7 d，平均（3.68±0.51）d；损伤部位：胸部28例，头颈部10例，其他5例；存活组114例，男66例，女48例，年龄42～74岁，平均（59.18±4.56）岁；病程1～8 d，平均（3.71±0.56）d；损伤部位：胸部63例，头颈部38例，其他13例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性

1.2 纳入、排除标准。纳入标准：①入组患者均具备急诊创伤诊断标准[4]；患者的胃肠功能评分≥1分，Glasgow评分＞6分；②年龄≥18岁，能配合完成随访；③具有完整的基线资料与随访资料；排除标准：①合并精神异常、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病者；②以往有相关慢性疾病的急诊患者，包括：糖尿病、高血脂等；③入院途中死亡或器质性疾病者；④近期接受输血治疗或并发有感染等相关因素；⑤入院时并发有呼吸、循环循环衰竭者；⑥具有消化系统疾病，可能对治疗效果产生影响者。

1.3 方法。①预后影响因素分析。所有患者入院后均给予常规方法治疗，加强患者生命体征监测，帮助患者建立静脉通路，常规给予止血、补液干预，对于病情稳定后给予镇痛处理。根据患者预后分为死亡组与存活组。查阅患者病历资料，记录患者性别、GCS评分、年龄、病程、并发症、创伤部位、机械通气、D二聚体（D-D）、动脉血乳酸（LAC）等，并完成单因素及多因素Logistic分析。②预测模型建立及效能。针对第一部分急诊创伤患者预后的影响因素，建立急诊创伤患者预后的风险预测模型，并在建立的风险预测模型基础上，借助R软件建立风险预测列线图，对列线图进行验证，分别计算代表模型区分度的C-统计量与一致性的Hosmer-Lemshow检验，并通过统计左图对比预测概率与实际观察概率，初步预测列线图的校准能力；根据建立的模型及列线图引入ROC曲线，验证模型的可靠性及效能[5]。

1.4 统计学分析。采用SPSS 24.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊创伤患者预后影响单因素分析。157例急诊创伤患者43例死亡，死亡率为27.39%。单因素结果表明：急诊创伤患者预后与性别、年龄、创伤部位，差异无统计意义（P＜0.05）；与病程、并发症、机械通气、D-D、LAC及GCS评分，差异有统计意义（P＜0.05），见表1。

表1 急诊创伤患者预后指标单因素分析

2.2 急诊创伤患者预后影响多因素Logistic分析。多因素Logistic分析结果表明：急诊创伤患者预后与病程、并发症、机械通气及GCS评分，差异有统计意义（P＜0.05），见表2。

表2 急诊创伤患者预后影响多因素Logistic分析

2.3 列线图预测模型的构建。利用R软件建立预测急诊创伤患者预后的列线图模型，根据列线图模型看出：GCS得分为63分；机械通气得分为37.6分；并发症得分71.5分，见图1。

图1 列线图预测模型的构建

2.4 列线图模型对急诊创伤患者预后的预测效能。ROC曲线结果表明：列线图模型预测急诊创伤患者预后的C-index为0.816，具有良好的区分度；曲线下面积为0.832，95%CI为0.757～0.899，具有良好的预测效能，见图2。

3 讨论

急性创伤后机体的病理改变涉及多个系统、组织器官，单一的指标或评估系统难以准确的对复杂、严重创伤患者预后进行评估[6-7]。从既往研究结果看出，上述评价系统的局限性，难以全面预测患者的预后，导致临床死亡率较高[8]。本研究中，157例急诊创伤患者43例死亡，死亡率为27.39%。单因素及多因素Logistic分析结果表明：急诊创伤患者预后与病程、并发症、机械通气、D-D、LAC及GCS评分，差异有统计意义（P＜0.05），提示急诊创伤患者预后影响因素较多，影响患者预后。对于急性创伤患者发病后病程较长，且患者时间越长，病情越严重；尤其是对于伴有并发症患者，能加剧病情发展。而机械通气是急性创伤患者保护因素，对于早期进行机械通气治疗患者，能延缓病情发展，有助于降低临床死亡率。GCS则能反映患者的疾病严重程度，加强急性创伤患者GCS评分，能评估、预测患者预后。

临床预测模型旨在促进个体对某种疾病的发生（诊断模型）或将要发生（预后模型）的绝对概率（或风险）的风险预测。危险因素预测模型多数为队列设计，常用预测模型为Framingham风险评分，该模型能预测10年心血管疾病风险。国内学者研究表明：二元Logistic回归适用于病例对照/横断面研究预测疾病风险，如：早期筛查下腰痛、下肢石膏固定术后静脉血栓形成等。由此看出，预测性研究采用横断面/病例对照研究或随访研究设计，更多的出于不同的研究目的。本研究中首次引入列线图模型，该模型属于是一种新型的预测方法，能将多因素Logistic回归分析结果以图形化、可视化方式展开，从而通过直观的形式预测某种疾病的风险[9]。国内学者研究表明[10]：列线图模型与传统的单一评分相比，能整合更多的危险因素，并且通过得分方式进行比较，更加准确、灵活。目前，列线图模型已经广泛用于慢性胰腺炎、胃肠道间质瘤术后复发等风险预测中。本研究中，根据列线图模型看出：GCS得分为63分；机械通气得分为37.6分；并发症得分71.5分；ROC曲线结果表明：列线图模型预测急诊创伤患者预后的C-index为0.816，具有良好的区分度；曲线下面积为0.832，95%CI为0.757～0.899，具有良好的预测效能。因此，本研究中建立的预测模型具有良好的效能，能反映患者的疾病严重程度，可指导临床诊疗。

综上所述，急诊创伤患者预后影响因素较多，建立预测模型能获得较高的灵敏度，能为临床诊疗提供参考依据。