回顾性分析喉罩与气管插管全麻在气管狭窄手术中的临床应用

廖志品, 江辉, 田学愎, 罗爱林, 李世勇

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科, 湖北 武汉 430030)

气管狭窄是一种罕见的临床病理改变, 其早期无特异性临床表现, 多在狭窄程度超过50%时才会出现呼吸困难、 气急、 喘息等症状和体征。 目前治疗气管狭窄最主要方法是手术切除病灶加气管修补或重建[1]。 气管插管是气管狭窄手术的常规气道管理方式, 这种方式需要较深麻醉, 增加肿瘤出血等风险[2]。 如何选择合适的气道控制方式是围术期管理的关键。 喉罩是声门上气道工具, 近年来开始应用于气胸等胸科手术[3], 但喉罩是否适用于气管狭窄手术患者气道管理有待进一步研究。 本研究回顾性分析本中心近10年来应用喉罩全麻或气管插管全麻的气管狭窄手术病例, 提取并分析患者一般资料、 术中及术后相关指标, 总结喉罩全麻用于气管狭窄手术气道管理的可行性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经华中科技大学同济医院附属同济医学院医学伦理委员会批准, 患者知情同意。 选取我院2010- 01-01/2019-12-31期间普胸外科拟行气管狭窄手术治疗的患者40例, 根据气道管理方式不同分为无肌松喉罩全麻组(喉罩组,n=19)和气管内插管全麻组(气管插管组,n=21), 其中男29例, 女11例; 年龄18～65岁, 平均年龄41岁; 其中肿瘤患者31例, 非肿瘤患者9例。

1.2 麻醉方法

拟行此类手术患者术前常规禁食8 h、 禁饮4 h。 患者入手术室后建立心电图(ECG)、 心率(HR)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 无创血压(NIBP)监测。 建立外周静脉通道后维持输注乳酸林格氏液; 1%利多卡因局麻后, 行超声引导下非手术侧桡动脉穿刺置管并测压。 麻醉前30 min持续面罩吸氧、 静脉注射盐酸戊乙奎醚5～10 μg/kg, 15 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg。 开始全麻诱导后, 监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、 脑电双频谱指数(BIS)和肛温。

喉罩组: 本研究中使用均为3号或4号Supreme双管喉罩。 诱导前6～10 L/min流量100%氧气经面罩预给氧3 min, 麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg, 给与丙泊酚患者意识消失后行面罩通气试验, 可正常通气者, 进行下一步; 无法正常通气者, 唤醒患者。 舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg。 喉罩放置后以丙泊酚3～12 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼6～18 μg/(kg·h)。 术中维持BIS值45-60。 根据以下标准确定喉罩置入的位置是否正确: 患者自主呼吸、 手控或机控辅助呼吸可见相应胸廓运动; 听诊胸部有清晰呼吸音, 无异常气流声, 加压呼吸时无漏气感; 同时呼气末二氧化碳监护仪可见规律CO2波型。 解除气道狭窄前不使用肌松药, 尽量保留自主呼吸, 辅助同步间歇指令通气模式通气, 潮气量(VT)设置为5～ 7 mL/kg, 呼吸频率(RR)根据设置为13～20次/min, 维持PETCO2不超过50 mmHg; 手术医生辅助可建立稳定人工气道后, 使用肌松药。 喉罩组也备有可视喉镜、 纤支镜及颈前气道处理设备及人员, 以备出现通气困难进行紧急处理。

气管插管组: 麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg, 舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg, 插入气管导管后给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg或罗库溴铵0.6 mg/kg, 然后以丙泊酚3～12 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼6～18 μg/(kg·h), 术中维持BIS值45-60; 根据需要追加肌松药, 手术结束前30 min不再追加肌松药。

1.3 手术切口及手术方式

经颈部弧形切口27例; 经胸部T形切口10例; 颈胸联合切口3例。 行上段气管肿瘤环形切除+气管端端吻合术17例; 行中段气管肿瘤环形切除+气管端端吻合术4例; 行中段气管肿瘤侧壁切除术2例; 行下段肿瘤气管环形切除+端端吻合术4例; 行隆突重建术4例; 其他9例。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别构成、 年龄、 BMI、 术前共病(高血压、 冠心病及糖尿病)比率及吸烟史比率均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术中及术后情况比较

两组患者均在原有麻醉方式下顺利完成手术。 与气管插管组比较, 喉罩组喉罩置入操作对循环影响更小(P<0.05), 术后咽喉疼痛、 声音嘶哑发生率更低(P<0.05); 虽然2组手术时间差异无统计学意义, 但气管插管组手术时间比喉罩组短约 30 min。 两组术中SpO2<95%时间/麻醉时间、 术中PETCO2平均值、 手术时长、 术中出血量比较均无统计学意义(P>0.05, 表2); 喉罩组术中手术医生未见瘤体出血, 而气管插管组有6例; 2组患者术后恶心呕吐发生率、 术后初次进食时间、 术后初次下地活动时间、 术后手术部位引流时间、 住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 两组患者术中及术后情况比较

3 讨论

气管狭窄是一种少见呼吸道病理改变[4]。 近年来, 随着胸部CT普及和支气管镜检查的发展和应用, 气管狭窄确诊和治疗窗口有望前移[5]。 由于发病率低且早期缺乏典型的临床表现, 此类患者就诊时多处于紧急状态, 需要尽早制定治疗方案。 虽然气管狭窄的治疗方式仍无定论, 但手术治疗仍然是多数临床医生推荐的治疗方式[2]。 由于此类手术中麻醉医生和外科医生共用气道, 鉴于气道管理在全麻管理中的重要性, 如何既保障气道安全又便于手术操作是整个治疗过程中面临的难题。 研究发现, 合理的麻醉方式有利于提高手术成功率, 改善患者远期预后[6], 因此, 制定科学缜密的麻醉预案是进行手术治疗气管狭窄的关键环节, 其中气道控制方式又是最重要的环节[7]。

部分研究主张气管狭窄手术采取全麻诱导气管插管方式, 因为气管插管是稳定人工气道, 安全性高; 同时气管插管后可使用肌松药, 有利于暴露术野[2], 本研究中气管插管组手术时间短于喉罩组也间接说明了这一点。 对于气管狭窄患者来说, 虽然目前有较多的可视化气道工具, 但建立稳定人工气道的难度更高, 也增加了气道损伤和出血的风险[8]。 而采取表麻清醒气管插管的方式也存在较大的挑战, 狭窄的气道影响了表面麻醉效果, 更容易导致气道损伤和出血风险[4], 本研究中就6例气管插管患者术中发现插管操作导致狭窄处出血。 由于担心使用肌松药后致气管狭窄处塌陷而影响通气甚至无法通气, 多在无肌松药情况气管插管, 但这无疑增加了声门暴露难度。 由此可见, 气管插管虽然是稳定人工气道, 但在插管操作过程中也存在较大风险。

喉罩为声门上气道工具, 置入刺激小, 因此所需麻醉深度较浅, 可不使用肌松药甚至保留自主呼吸即可完成操作。 喉罩全麻操作便捷、 置入合适位置难度小、 成功率高, 且不直接进入气管下方而避免气道内黏膜损伤, 减少肺部并发症的发生; 由于喉罩是不稳定人工气道也不适宜长时间机械通气[9]。 因其独特优势, 目前在部分短小手术、 部分胸科手术及困难气道处理中应用广泛[3]。 本研究中喉罩组PETCO2在正常范围内, 说明未发生CO2蓄积; 与气管插管组相比, 喉罩组低氧血症发生率差异无统计学意义。 这表明在气管狭窄患者中只要喉罩对位良好, 也可保证足够的通气。

喉罩是一种声门上气道工具, 稳定性比气管插管差, 而在术中未解除气道狭窄前若出现气管塌陷或分离肿瘤意外出血等突发情况, 处理起来较为棘手。 手术医生在分离肿瘤特别是接近上呼吸道肿瘤时, 易牵拉致喉罩移位, 增加气道管理风险[3]。 此外, 由于在建立稳定气道前没有使用肌松药, 不利于术野暴露, 虽然本研究中2组的手术时间差异无统计学意义, 但喉罩组手术时间比气管插管组约长30 min, 很可能与未使用肌松药而影响术野暴露和手术操作有关。 由于本研究是回顾性研究, 无法获得手术医生对术野暴露评分, 也就无法建立手术时间与是否使用肌松药间的相关性。 鉴于此类手术的特殊性, 良好的多学科协作有助于提高手术成功率、 降低围术期及术后并发症, 改善患者预后。

围术期气道管理是此类手术的关键环节, 至于采取何种方式建立人工气道, 需要以保证患者安全为前提, 综合评估患者肿瘤的位置、 气道狭窄程度、 不同气道管理方式利弊、 术中突发情况处理预案、 手术医生操作技能及团队配合情况等因素, 确定最有利于患者的方案。 本研究中喉罩组患者选择是较为慎重的, 回顾影像学报告及纤支镜发现喉罩组患者肿瘤位置多位于气管后壁或后壁侧或气管狭窄超过50%或纤支镜检下发现肿瘤易出血, 这表明选择喉罩全麻患者若进行气管插管也存在巨大风险。 虽然本研究发现使用喉罩降低了术后咽喉不适发生率, 但本研究是单中心回顾性研究且样本量较少, 因此并不能说明在气道狭窄手术中使用喉罩全麻方式不劣于甚至优于气管插管全麻方式。 需要大样本、 多中心的前瞻性RCT研究来全面评估喉罩是否适用于此类手术。

综上所述, 喉罩全麻方式没有增加气管狭窄患者围术期低氧血症风险和术后并发症, 降低气道管理所致瘤体出血发生率, 减轻患者术后喉部不适; 喉罩全麻可作为气管狭窄手术气道管理的一种备选方案。